中医医院信息系统基本功能规范[2011版]——第四章 中医电子病历分系统(2)

　　3.病历书写

　　3.1创建医疗记录

　　3.1.1支持创建《中医病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型的医疗记录;

　　3.1.2自动记录病历记录类型的名称、创建时间(具体到年、月、日、时、分)、创建者等;

　　3.1.3提供医疗记录补记功能，允许补记内容对应的时间不同于医疗记录的录入时间;

　　3.1.4提供权限管理功能：支持对不同级别医生创建病历记录类型的权限的管理;

　　3.1.5支持用户自定义病历结构、病历书写界面;

　　3.1.6提供根据患者住院期间电子病历记录自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、相关费用和护理等信息的功能。

　　3.2录入编辑

　　3.2.1支持《中医病历书写基本规范》列出的所有病历文书类型的医疗记录的录入、编辑;

　　3.2.2支持根据医疗记录类型、内容、要求，自动生成医疗记录部分内容;

　　3.2.3提供医疗记录自由文本录入、格式化录入或半格式化录入功能;

　　3.2.4(推荐功能)提供在医疗记录中嵌入图片、表格，并对其进行编辑的功能，提供电子手写录入功能;

　　3.2.5(推荐功能)提供在医疗记录中嵌入由扫描仪、数码相机、摄像机、录音机等采集的文字、语音、音频、视频和图像等形式多媒体数据的功能;

　　3.2.6支持在医疗记录中复制、粘贴患者本人其他医疗记录内容;

　　3.2.7禁止复制、粘贴非患者本人的医疗记录内容;

　　3.2.8(推荐功能)提供在医疗记录中插入来自电子病历分系统中患者的基本信息、检查、检验报告、医嘱信息和生命体征信息的功能;

　　3.2.9(推荐功能)提供疾病名称、药物名称、手术名称和地名等常用术语词库的辅助录入功能;

　　3.2.10提供模板辅助录入功能，支持按照疾病、医疗记录类型选择所需模板;

　　3.2.11(推荐功能)提供在医疗记录中插入来自系统或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能;

　　3.2.12(推荐功能)提供所见即所得的医疗记录编辑功能;

　　3.2.13支持定制医疗记录默认样式，包括纸张尺寸、字体大小及版面设置等;

　　3.2.14提供未完成医疗记录的暂时保存功能;

　　3.2.15支持根据授权查看暂时保存的未完成的医疗记录;

　　3.2.16(推荐功能)支持在医疗记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，支持恢复系统异常中断时正在编辑的文档;

　　3.2.17禁止对正在处于编辑状态的医疗记录在另一界面打开、编辑;

　　3.2.18支持医疗记录确认完成并记录确认时间;

　　3.2.19提供医疗记录双签名功能，当医疗记录由不具备相应医疗资质的人员录入时，由该录入者和具备医疗记录资格的人员共同签名;

　　3.2.20提供对病历记录的项目内容进行完整性、合理性检查与提示的功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查;

　　3.2.21提供三级医生审核功能;

　　3.2.22(推荐功能)提供将病例标识为临床试验病例、教学病例的功能;

　　3.2.23(推荐功能)提供特殊符号辅助录入功能;

　　3.2.24(推荐功能)提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称和护理级别名称等;

　　3.2.25(推荐功能)提供医疗记录医疗术语语义化辅助录入功能;

　　3.2.26(推荐功能)提供病历记录中格式化医疗术语录入统计功能。