中医医院信息系统基本功能规范[2011版]——第四章 中医电子病历分系统

　　第一条 中医电子病历分系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机应用程序。主要功能包括病历书写，管理诊疗活动，查询医疗记录，控制医疗质量，提供中医临床指南、中医临床路径、辅助决策等。

　　本分系统二级医院为推荐分系统，三级医院为基本分系统。

　　第二条 基本功能

　　1.患者基本信息

　　1.1支持根据患者主索引创建电子病历，生成电子病历唯一标识号;

　　1.2提供为患者分配其他类型标识的功能，如医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号进行关联;

　　1.3支持通过患者主索引、电子病历标识号、不同类型标识号(包括医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等)获取患者的所有电子病历信息;

　　1.4(推荐功能)提供电子病历自动查重功能;

　　1.5(推荐功能)提供多重电子病历的合并功能，支持通过合并后的唯一标识号访问患者的电子病历。

　　2.患者既往诊疗信息管理

　　2.1自动获取患者的既往疾病诊断(或主诉)和治疗情况等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，门(急)诊就诊记录至少包括就诊日期、诊断、就诊科室和就诊医生等内容，住院记录至少包括入院日期、出院日期、诊断、入院科室和出院科室等内容;

　　2.2自动获取患者既往手术史等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括手术名称、手术日期和手术者等;

　　2.3自动获取患者既往过敏药物史信息，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容包括过敏药物、食物、过敏症状和严重程度等，过敏药物包括具体的药品或者药物成分;

　　2.4自动获取患者既往用药史等记录，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、给药途径、使用频次等内容;

　　2.5(推荐功能)自动获取患者既往不良反应内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等;

　　2.6(推荐功能)支持从患者本次就诊记录中自动提取疾病诊断、手术、过敏药物、不良反应等信息，并归入相应记录。