中医医院信息化建设基本规范【2003版】——第三章 软件系统(3)

　　第十六条　《住院医生工作站》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序，主要任务是处理诊断、处方、辅助检查、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。

　　一、基本功能

　　1、自动获取或提供如下信息

　　1）病人的基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院中医和西医诊断、入院病情、护理等级、费用情况等。

　　2）医生信息：同第十五条“医生信息”。

　　3）诊疗相关信息：主诉、现病史、既往史、诊疗史、体格检查、中医四诊信息等。

　　4）可调用合理用药信息：同第十五条“可调用合理用药信息”。

　　5）费用信息：同第十五条“费用信息”。

　　2、提供住院病历及医嘱处理功能：病程记录、辅助检查、西药处方、中成药处方、饮片处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。

　　3、提供医院、科室、医生常用临床项目字典，中药处方与协定处方模板、医嘱组套、模板及相应编辑功能，并能提供对特殊方药的保密措施。

　　4、提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。提供与第三方的处方审核软件调用的接口。

　　5、提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。

　　6、支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，辅助检查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方、患者费用明细等查询。

　　7、支持医生按照国际疾病分类标准、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

　　8、自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。

　　9、医嘱均应提供备注功能，可供医师输入相关注意事项。

　　10、支持所有医嘱和辅助检查申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医生签字生效。提供医嘱的续打功能。
11、提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。

　　12、自动核算各项费用，支持医疗保险费用管理。

　　13、自动向有关部门传送辅助检查、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

　　二、运行要求

　　1、住院医生工作站不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。

　　2、医嘱须经护士核对后方可传送到药房、辅助检查、手术等相关科室的系统中生效执行。

　　3、网络故障及危重病人抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。

　　4、在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、辅助检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强。

　　5、在尚未建立数字签名及其认证体系之前，系统应具备续打病历与病程记录的功能，并提供续打内容的页数。