中医医院信息化建设基本规范【2003版】——第三章 软件系统(2)

　　第十五条　《门诊医生工作站》是用于医生接诊病人、开展中西医各种诊疗活动的计算机应用程序，包括：分诊接诊、门诊电子病历（含医嘱）、与诊疗费用信息接口、各类辅助检查信息接口和临床辅助信息接口。

　　一、基本功能

　　1、根据病人就诊卡号、挂号编号、病案号等，建立或提取病人姓名、性别、年龄、费用类别等基本信息。

　　2、医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。

　　3、诊疗相关信息：主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等“望、闻、问、切” 中医临床信息和“视、触、叩、听”等西医临床信息。

　　支持医生电子呼号接诊、初诊与复诊病情记录、辅助检查、中医病证诊断、西医诊断、中医治法治则、中医或西医处方用药、治疗类别、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动的信息管理。

　　4、提供医院、科室、医生常用中西医门诊病历书写模板、项目字典、医嘱模板及相应编辑功能。

　　5、可调用合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等，必须提供中药、西药合理用药的相关信息。提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。

　　6、费用信息：医嘱及相关收费项目名称、规格、价格、费用类别、数量、金额，以及处方费用，包括药品、治疗、辅助检查分类费用和总费用的情况等。并须提供医疗保险费用管理参考性信息。

　　7、自动审核录入医嘱的完整性，一经医生确认不得更改。同时提供医嘱补增、作废及痕迹示踪等功能。

　　8、提供打印功能，如病历、处方、辅助检查申请单等，打印结果由相关医师签字生效。

　　9、支持医生查询相关资料：历次就诊信息、辅助检查结果，并可提供比较功能。

　　10、医嘱均应提供备注栏，可供医师输入相关注意事项。

　　11、能将诊疗项目及产生的计费信息及时地传输到划价收费处。

　　12、提供医生权限管理，如部门、等级、手术和处方范围等。

　　13、可供有关部门查询辅助检查、诊断、药品处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，使医嘱指令顺利执行。

　　二、运行要求

　　1、门诊医生工作站不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。

　　2、门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、门诊治疗、辅助检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强，要求具有软、硬件应急方案。现阶段，必须考虑门诊医生工作站与手写处方并存的实际情况，灵活处理好医生工作站的应用程度。