《金匮》妇人病论治规律探赜(2)

　　调燮阴阳，以平为期

　　《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”。也就是说阴阳平衡是身体健康的基础，反之，阴阳失调则是疾病产生的根本原因。在妇人病篇中调夑阴阳，使之平和主要体现在以下几个方面：

　　1. 阴中求阳，阳中求阴

　　“阴中求阳，阳中求阴”主要适用于调节肾之水火不济，阴阳俱虚的病证。临床上治疗阴偏衰的病证，主要采用“阴病治阳”，即“壮水之主，以制阳光”;治疗阳偏衰的病证则主要采用“阳病治阴”，即“益火之源，以消阴翳”。

　　仲景所创之肾气丸即是“阴中求阳”的典型方剂。在《金匮》中主要治疗脚气、虚劳腰痛、消渴、痰饮、转胞病证。主治病证颇多，归纳起来主要有三：一为肾虚，二为阳气不足，三为水液失调。总的来说，肾阳虚为其本，其他为标，治病必求其本。方由八味药组成，重用八两干地黄填补肾阴，辅用薯蓣和山茱萸滋补肝脾，丹皮、茯苓、泽泻分泻肝脾肾浊，六味合用，三补三泻，以补为主，肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。该方之妙在于，于滋阴剂中加入少量桂枝、炮附子，“其意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气”(《伤寒来苏集》)。桂枝和炮附子的加入使此方成为偏补肾阳之方。全方配伍体现了阴中求阳、兼顾阴阳的治疗特点。由此可见，肾气之生，必须阴阳协调，水火既济;肾气不足，必须阴阳双补，温润并用，刚柔相济，原方虽为补阳而设，但内寓阴阳双补、阴中求阳之妙。正如后世张景岳所云之：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。肾气丸方中去桂枝、炮附子组成的六味地黄丸(《小儿药证直诀》)成为补肾阴的基础方，临床运用较为广泛。

　　肾气丸在杂病篇中治疗妇人转胞。原文有：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。转胞一病，就其病位而言，有膀胱之系，脐尿管索，尿道，子宫等说，然究其病机则由肾气不足，命门火衰，膀胱气化不利所致。用肾气丸振奋肾阳，蒸化水气，小便通利则转胞自愈。此病与目前临床西医学的尿路感染、尿潴留等病有关，其病变实质尚有待于进一步研究。

　　2. 调和营卫，调和阴阳

　　桂枝汤为仲景群方之冠，滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗，本为太阳病中风表虚而设。原方及其加减方在《伤寒杂病论》中多次出现，治疗证颇多。有学者统计，伤寒论原文397条，论及桂枝者多达46条，载方112首，有18方系由桂枝汤加减而成。桂枝46条文中，单用桂枝汤者19条，配合针刺者1条，桂枝汤禁忌证6条，变证3条。该方药仅5味，药味虽简，但配伍精当，药专力厚，切中病机，则生奇效。方由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣组成，方中桂枝解肌表而通阳气，合芍药敛阴以和营，两药相配，一治卫强，一治营弱;生姜辛温，助桂枝温散寒邪;大枣味甘，补中扶正;甘草甘平，调和诸药。方中桂枝、生姜为阳，芍药、大枣为阴，甘草调和阴阳，这种组方特点决定了桂枝汤是阴阳和剂。

　　妇人病篇中妊娠恶阻轻证的治疗即用桂枝汤，原文有：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”妊娠后经血不泻，冲脉之气较盛，引起孕妇体内的阴阳气血一时失调，津亏则口渴;脾胃虚弱，冲脉之气上逆故不能食。方中桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴。即调补脾胃之阴阳，使能纳谷。唐容川云“平脉无病也。即《内经》身有病而无邪脉之意。……今妊娠初得，上下本无病，因子室有碍气溢上下。故但以芍药一味固其阴气，使不得上溢。以桂甘姜枣，扶上焦之阳，而和其胃气。但令上之阳气充，能御相侵之阴气足矣”。

　　3. 调理冲任，养血止血

　　胶艾汤为临床常用方，在妇人病篇中用于治疗冲任脉虚三种下血的证治，表现为月经淋漓不净的漏下、半产后下血不止者以及妊娠胞阻之证。此三种下血虽出现的病证不同，但病机皆因冲任脉虚，阴血不能内守所致，故用胶艾汤调补冲任，养血止血。方中阿胶甘平，补血养血;艾叶苦辛，温经止血，二药相伍，一阴一阳，温养结合，共奏调补冲任之功;干地黄、川芎、当归，芍药养血和血，甘草调和诸药，佐清酒以行药力。该方以补为主，以通为用，补血不滞血，行血不破血。在补血行血方基础之上，加入阴药阿胶和阳药艾叶，以调和阴阳。清代汪昂言：“此方四物以养其血，阿胶以益其阴，艾叶以补其阳，和以甘草，行以酒势，使血偱经养胎，则无漏下之患矣。”笔者以为甚符仲景本义。实验研究表明，胶艾汤能明显提升红细胞、白细胞及血小板计数，纤维蛋白原也有增加趋势，可以用于治疗贫血及出血性疾病。临床报道有胶艾叶汤加减后，除治疗妇科方面的崩漏、药物流产不全、先兆流产等外，还可治疗乳糜尿、紫癜等等。后世在胶艾汤原方上加减，创制了诸如四物汤(补血基本方)、艾附暖宫汤等妇科名方，并沿用至今，历久不衰。

　　宗《内经》之旨，倡“有故无陨，亦无陨也”

　　胎前病的治疗原则，大多是治病与安胎并举。一般来说，都不主张选用那些大寒、大热、破气、破血、滑利、有毒之品，以防伤害到稚嫩的生命。但在病情需要的情况下亦可酌情选用。正如《素问·六元正纪大论》中所说的“有故无殒，亦无殒也”。原文有“妇人重身，毒之如何?岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”其意是说妊娠病积聚邪实之时，只有峻烈之品方能去其邪，邪去方能达安胎之目的，但用药应在无损母体胎儿的前提下，审时度势，适可而止，掌握“衰其大半而止”的尺度，达到在论治中要攻又要护正的治疗目的。仲景将此理论灵活运用于妇人病的治疗中，在论治妇人病时既顾及到妇人妊娠的生理特点，又不拘泥于此，而是从临床证侯具体分析，因证治宜，在准确辨证的基础上，不忌讳妊娠的特殊体质，大胆采用“妊娠禁忌”之品。所载桂枝茯苓丸、干姜人参半夏丸、附子汤、葵子茯苓散中均有所谓的妊娠“慎药”，“禁药”，诸如桃仁、附子、干姜、半夏、细辛、贝母、葵子等等。敢在妊娠期运用如此峻烈的药物，不仅需要对妊娠病有超凡的洞察力和判断力，还要具备在立法处方中，有驾驭运用毒性、烈性药物的胆识和能力，即要做到“胆大心细”方能达到治病之目的。如治疗少腹如扇的妊娠腹痛，选用附子汤温其脏。附子有毒，大辛大热，有破坚堕胎之弊，本为妊娠禁用药，可仲景用之温阳散寒，暖宫安胎，真可谓“有故无陨”也。由此可见，妊娠病的治疗，只要辨证准确，治疗采用适当配伍、丸散缓图、小量轻剂之法，就能用之有效且无妨妊妇及胎儿。