经方临床应用思路与体会(2)

　　(二)辨证准确方法

　　1.遵中医理论和方法辨证

　　例如西医诊断的所谓炎症，通过中医诊断方法可能辨证其属虚，属寒，而不能因为其是炎症就认为其属于热，属于实。

　　2.按中医诊断步骤辨病

　　要通过中医望闻问切，四诊合参辨查疾病，确定中医诊断。例如低血压病，当患者说其是低血压病时，我们不能因其是低血压而诊为气虚清阳不升，中气下陷之证，而冒然采用补中益气等。

　　3.学习名家医案，体味辨证方法

　　前人有“熟读王叔和，不如临证多”之说。怎么才能临证多?第一，应多临床实践;第二，应学习前人临证经验，学会辨证准确的方法。

　　二、经方应用要旨—药证相应

　　经方效如桴鼓，这是古今之所共识。然与其用药法度之严谨是密不可分的。拷证《伤寒杂病论》的溯源，便知乃是医圣张仲景据《汤液经法》，勤求古训，博采众方而撰成的，是书体现的治病方药是经几千年的临床实践证实可行的。《伤寒论》辨证论治的基本精神体现在“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”明确提出了中医治病用药要依其“证”。

　　现代的环境、社会问题得不到和谐的发展，疾病变化纷繁复杂，新病也层出不穷。中医的辨证、辨病相结合原则显得更为重要，中西结合治病观在医学界早已沸沸扬扬。其实，经方体现的证既包括了现代中医界通行的“证”，也包括西医所认识的“病”，还包括症状、体质等概念在内。

　　经方药证，就是经方用药的指征和证据(也称为药物主治)。《伤寒论》的基本精神换句话说就是药证相应。柯韵伯说：“仲景之主，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”所以，用是药成是方，以是方治是证。徐灵胎说，《伤寒论》是一本“救误之书”，而“误治之后，变证错杂，必无循经现证之理。”故张仲景著书，“亦不过随证立方，本无一定之次序。”所以，按六经、病名去阐释《伤寒论》，均不如以方类证为合适。”

　　强调经方用药之证，无非想说明，经方用药必依其证，不得随其他理论变动其方药，如岳美中老中医治一李姓妇女尿血，处以古方猪苓汤三剂而愈。不料，数日后其又复发，思其久病必虚，于原方加山药一味，让其再服三剂。服后诸证反重，因虑加山药有误，去之，诸症复减。此后，病人诉说排尿时尿道口疼痛，岳老考虑可能有砂石瘀滞，故再加入海金砂一味。不料，药后二剂，诸症又大作。鉴于两次反复的教训，岳老再不敢任意加减，乃守猪苓汤原方服10剂而痊愈。可见，岳老据“久病必虚”理论在经方中加减必失经旨，其效必失。当然，这里并不是说经方不能加减，而是在“药证”之下加减。

　　经方之药证相应的思想其实一直为后世医家所重视，如清代医家邹澍曾说：“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效，不能审药，何以定方?不能定方，何以治病?”(《本经疏证序》)。它体现了诊断与治疗相互贯通的原则。

　　药证相应是经方医学的特色之一。其依据是古人用药经验的真实记载，是以忠于临床尊重事实为立足点，极少作空洞推理与解释。它研究的重点是“是什么”而非“为什么”。如，在后世医家眼中，人参与黄芪同为补气药，但在经方医学看来却大有不同。观仲景用人参，多用于汗、吐、下后不能饮食，心下痞硬者，且多伍甘草、大枣。在无法静脉补液的古代，汗、吐、下后不能饮食，其人必形瘦可知。黄芪则多用于水气、黄汗及好发于尊荣富贵之人的血痹病，汗出而肿是其主治，且多与桂枝、防己、白术、茯苓等利水药合用。就体质而言，尊荣富贵之人“骨弱肌肤盛”，其人肥胖可知。相反，人参“补元气”，黄芪“补肺气”这些概念在经方医学中却并不重要，重要的是要寻求使用这些药的证据。

　　现代许多方证研究著作中大量引用建国以后有关《伤寒论》方临床应用的报道资料，充分体现了《伤寒论》一方治多病，一病有多方，以及中医学异病同治、同病异治的特点。虽然不是同一种病，但只要病机一致，也可以采用同一首方剂进行治疗。

　　所以，学习和使用经方的过程中，辨识病机，抓住药证，是扩大经方使用的重要思路和方法。