论《金匮要略方论》对黄疸病的证治(2)

　　2 黄疸的病因病机

　　就黄疸的病因病机而言，包括了外感湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄和虚劳发黄，但以湿热发黄为主。

　　2.1外感湿热，蕴瘀发黄

　　《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如橘子色”，即外感邪气导致发黄。“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”(原文1)。寸口脉浮主风，脉缓主湿，“浮而缓”为外感风邪，里有湿郁的征象。湿邪久郁化热，熏蒸于外，而发黄疸。由于湿热郁滞脾胃，脾主四肢，肌肉，脾有湿热，故四肢苦烦不安;脾属土，其色黄，脾将瘀积的湿热转输于体表，就必然发生黄疸。“脾色必黄，瘀热以行”，为黄疸的主要病机：一是强调黄疸的病位主要在脾胃，一是认为其发病与血分瘀热有关。脾统血、主运化、主肌肉。湿热蕴脾，由气分波及血分，熏蒸于外，脾色外现，出现黄疸。此与后世黄疸因于肝胆湿热，胆汁外溢之说有所差异。

　　2.2 脾胃虚弱，寒湿内生

　　“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”(原文3)。素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃，运化功能减退，水谷难以消化，不能进食过饱;饱食后，脾失运化，腹部胀满烦闷，湿浊中阻，清阳不升则见头眩;湿浊下注，气化失司，则小便难。脾胃虚弱，寒湿中阻之腹满，属太阴寒湿证，由脾虚不能运化水谷所致，治当温运，不应攻下，误用攻下，更伤脾阳，腹满不愈。寒湿无以外泄，熏于肌肤，发为谷疸。

　　2.3 外感热病，误用火劫

　　“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”(原文8)。外感病误用火劫，强迫出汗，以致在里之热不得外解，与火邪互相搏结，其热愈增，出现发热烦喘，胸满口燥，一身尽发热而黄、肚热等为里热炽盛之征，故当用攻下法通腑泻热。“然黄家所得，从湿得之”，强调黄疸的形成多与脾湿有关，湿从热化是湿热发黄的重要原因，在泻热时，当勿忘其湿。

　　2.4 饮食不节，嗜酒过多

　　“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通”(原文2)。饮食不节，损伤脾胃，不能运化水湿，湿浊内生，郁而化热，或嗜酒太过，湿热内生，湿热日久波及血分而发黄疸。

　　2.5 久病入络，瘀血发黄

　　“酒疸下之，久久为黑疸”(原文7)，酒疸下之太过，或不宜下而下之，正气受伤，致湿热陷入血脉，久病必瘀，瘀血阻滞则成黑疸。“目青面黑、大便正黑，皮肤爪之不仁"等症，为久病入络，瘀血阻滞，血不循经之特征。女劳疸日久也可发展成黑疸。黑疸是黄疸久治不愈而转归的后期危重证。

　　《金匮要略》论黄疸有以病因分为谷疸、酒疸、女劳疸，黑疸，均离不开湿邪作祟，感受时邪后，是否发黄，关键在于脾胃运化是否正常，若无湿邪内蕴，则不会发黄。脾不运化，湿邪郁遏，是黄疸发病的基本因素。脾胃湿热郁于气分，下注膀胱，小便色黄;湿热瘀于血分，行于体表则全身发黄。黄疸发病的病位主要在于脾胃。“脾色必黄，瘀热以行”强调黄疸发病与脾胃、血分密切相关。如外邪不得表散，或湿邪久郁化热入于血分，血分瘀热外蒸，则必发黄疸，是为“瘀热以行”。治疗中配合凉血活血之品，如赤芍、丹参、丹皮等，常可提高疗效。