对《金匮》“余脏准此”的探赜(3)

　　3从“余脏准此”看张仲景对误治的重视

　　仲景在《金匮要略》首篇就倡导“余脏准此”其实就是要力戒“误治”。因为遵循已经行之有效的规律论治疾病，就能减少误治。据不完全统计，《金匮要略》全书397条文中，明确提到“误治”的条文有30余条，而在《伤寒论》398条原文之中，几达160余条，占全部条文的五分之二。相关内容之多，足见他对误治的重视。清代徐大椿甚至把仲景误治思想总结为“救误法”，他在《医学源流论》中论道：“正治之法，一经不过三四条，余皆救误之法。”并直言仲景书“乃救误之书也。”可以说，徐氏对仲景误治的评价，是非常独到的。

　　在《金匮》一书中，最典型的救误例子就是痰饮病篇，原文35条至40条所列举的小青龙汤用治支饮后，因患者体质有异，出现变证，仲景连续用桂苓五味甘草汤救治冲气;苓甘五味姜辛汤救治饮邪再发;苓甘五味姜辛夏汤救治兼呕者;苓甘五味姜辛夏杏汤救治形肿者;苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤救治胃热见面红者。从这一连串的救误中，除了体会唐容川所说的：“全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药”辨证用药的过程外，我们似乎还有理由怀疑仲景所以能细论述这样一个案例，是否就是对他自己治误的临床总结。《左传·定公十三年》道：“三折肱知为良医。”从某种意义上来说，张仲景就是一个从失败中崛起的“医圣”。目前，众多中医界人士纷纷重视对中医误诊误治的研究，如已经出现的相关专著有:李国鼎的《中医误诊误治原因及对策》及卢祥之的《中医误诊误治》等，使之对中医误治的研究逐渐走上系统化。

　　尽管减少误治的途径很多，但无疑提高理论素养，加强实践能力的锻炼是必要的。仲景对当时医学界误治之多，就认为与医生的水平大有关联，如其在《伤寒论·自序》中说道:“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术”、“现今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧”。在临床上，因为证的复杂性可说是导致中医误治的重要因素之一。临床上常见同一个病证，有的中医或从阳治，有的或从阴治，并据此归咎为是因为中医的理论不规范。其实，尽管中医对证的认识主要归纳为八纲等极性证候，但在临床上单一的证候其实比较少见，更多的不是复合证候，如表里同病，寒热错杂和虚实夹杂等。就以虚实证治来说，我们不能说临床上典型的虚证和实证没有，但还有“大实有羸状，至虚有盛候”等此类表象与本质不符的真假虚实证，更为突出的是虚实夹杂证候，对此，日人丹波元简就说：“为医之所最难者，在于真实真虚混淆揉杂而已”，论治此类证候，且不论有攻补掣肘之难，还因其不能简单地以虚实的多少来定夺攻补的轻重。如《金匮·血痹虚劳病脉证并治篇》的大黄蟅虫丸证，虽然病人五劳虚极，但治疗的前期还是要以缓攻为主。后人吴鞠通更有“病有三虚一实者，当先治其实，后乃治其虚”之说。总之，由于病证的复杂性导致了治疗的难度，如果治疗稍有不当，误治也就难以避免了。显然，对典型证候，一般的医生还是不会出错的，而对难以分辨清楚的复杂证型则很难避免误治的发生。所以我们要重视医者对中医理论素质的不断修养。

　　误治是中医临床存在的现象，不仅初上临床的医生如此，经验丰富的医学专家同样也会发生。清代医家陆以湉在《冷庐医话》中对叶薛二氏曾出现过的误治论道：“夫叶薛为一代良医，犹不免有失，况其他乎!” [4]故我们应该正确对待关于误治的内容，要重视对学生讲授正反两方面的知识，一方面教育学生要掌握中医经典知识的精华或特质;一方面要让学生接受“挫折教育”，使之具备从逆境中成长的能力。《先哲医话集》中就说：“凡医误药几十遭，然后困心、焦虑，得以成良医之名”。只有重视误治，提高对误治的认识，才能从前人或自己的失误中获得借鉴和启迪，而遵循前人所总结出来的规律论治疾病，也将使我们在临床实践中减少误治。

　　临床疗效是关乎到中医的存亡、兴衰的大问题，尽管影响的因素何其多，但减少不必要的误治就是提高临床疗效的一个关键因素。笔者推崇 “余脏准此”，并非要泥古，而且，“余脏准此”所代表的治病模式也不凝固的，它所包含的规律也是可以不断更新的。由于中医经典承载着中医学术的诸多物质，只有解决好继承这一环节，中医的未来发展，才不会变为无源之水、无本之木。

　　[参考文献]

　　[1]朱文峰.中医诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995. 185.

　　[2]清.高世栻.医学真传[M].南京：江苏科学技术出版社，1983. 54.

　　[3]周衡.中医防治学总论[M].武汉：湖北科学技术出版社，1983. 54.

　　[4]清.陆以湉.冷庐医话[M].上海：上海中医学院出版社，1993. 10.