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扶阳与临证——导师吴荣祖验案纪实(2)

2014-01-22 15:35 来源:国医在线 发布人:岐黄 浏览:

  2、 肺胀案

  肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床上往往起病急,易复发,病情危重,患者痛苦,西医治疗通常以氧疗、抗感染、解痉平喘等为主,如配合中药则能明显改善患者的生存质量。

  周某某,男,81岁,住院患者,住院号195060

  初诊(2013年2月14日):因“反复咯痰、气喘6年,再发加重1周”入院。入院时症见目光少神,面色紫暗,颈部青筋暴露,形体消瘦,胸膺膨满,轻度日常活动后气喘,呼吸急促,伴心悸、胸闷,咳嗽,咯少量淡黄粘痰,感恶寒怕冷,四末欠温,神疲乏力,时有汗出,口干喜热饮,纳眠欠佳,小便少,大便正常。舌质暗红夹瘀斑,质嫩,苔白腻,舌下脉络迂曲,青紫,脉沉细弦,双尺脉细弱无力。既往有“肺结核病史”50余年,形成空洞、肺大泡等,肺组织毁损严重。此乃由肺系疾患多年,反复发作耗散体内阳气,加之耄耋之人,导致心肾阳虚,肾不纳气,属正虚证。故拟用温补心肾、纳气平喘。方以大回阳饮加味。

  处方:

  川附片100克(开水先煎4小时) 干姜20克 肉桂20克 茯苓20克 炒白术15克 桂枝30克 生龙牡(先煎20分钟)各15克 川芎10克 佛手15克 炒小茴10克 细辛6克 五味子15克 杏仁10克 厚朴10克 苏子15克 焦柏9克 砂仁粒10克 骨碎补15克 炙甘草10克 6剂

  煎服调护方法同前。

  二诊(2013年2月20日):经以上治疗6天,患者呼吸急促症状改善,但动则气短,倦怠乏力,尤其以进食时呼吸气促为甚,食一口则喘息数次,再进食,每次进食约1小时,非常痛苦,面红如妆,时有咳嗽,痰不易咯出,舌质暗红夹瘀斑,质嫩,苔嫩黄且腻,舌下脉络迂曲,青紫,脉浮弦滑重取有根,左关脉较右关脉弦象明显。

  患者心肾阳虚,肺脾气虚,肝胆郁滞,元气失纳,治疗宜回阳固本,补火生土,温肝敛胆,补肾纳气。治疗在“回阳固本”大法的基础上,还应重视全身气机的调畅,尤其是肝胆气机的畅达,故治疗予吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加乌梅、杏仁、厚朴、川芎、佛手、薤白。

  川附片100克(开水先煎4小时) 吴茱萸10克 干姜20克 肉桂20克 茯苓20克 炒白术15克 桂枝30克 薤白10克 乌梅10克 川芎10克 佛手15克 细辛6克 杏仁10克 厚朴10克 炙甘草10克 10剂

  三诊(2013年2月20日):服药10天后,患者呼吸急促症状明显改善,但动则气短,倦怠乏力,进食时间缩短约半小时,面红如妆减轻,时有咳嗽,痰易咯出,舌质暗红夹瘀斑,质嫩,苔嫩黄,舌下脉络迂曲,青紫,脉浮弦滑重取有根,左关脉较右关脉弦象明显。

  治疗有效,病情好转,带药10剂出院。

  电话随诊2个月病情平稳,无反复。

  按:本案所患乃“咳、痰、喘、悸”的“肺胀”病。主要因肺系疾患多年,反复发作耗散体内阳气,加之耄耋之人,导致心肾阳虚,肾不纳气,切其脉沉细,双尺脉细弱无力,平素多有神倦乏力,倦怠思睡,恶寒怕冷,四末欠温等症。“少阴之为病,脉微细,但欲寐”。故少阴里寒之征足具。少阴一经,心肾所主,水火并统,君火在上明之而相火在下潜之。命门相火虚弱不能蒸腾化气上济于心,则君火失于温煦而不能下照于肾;主明则下安,主不明则十二官危,今上焦君火不明,水火失于交泰,则下焦肾阳相火浮于外而肾水失于温煦;肾水寒则命火不潜,肾失封藏而不纳气,动则耗气伤阳,故动则气喘,方以大回阳饮加味温补心肾、纳气平喘。治疗六天后,症状改善,脉象从沉取无根到浮而有根,均提示前期“回阳固本”治疗有效,守住了患者的真阳之气。该患者冬季一般不发病,连续两年都是春季发病,“人秉天地之气生,四时之法成”,春生、夏长、秋收、冬藏,冬季主收藏,人体气机亦沉降,阳气不浮越于外,虽患者阳气不足,但冬季阳气闭藏于内,沉降闭守于肾,使肾能纳气而有根,此得四时天地浮沉之助,故患者反而未发病。而春天气机升发,患者不能应春天厥阴风木之气,如仅予疏发肝气,则必不效,当予温水达木,其中胆属甲木,肝属乙木,阳木胆宜敛降,阴木肝宜温升,故予吴茱萸温升走足厥阴肝经,患者两颧发红为相火上扰,肺经不降,心神不能内守之象,左关脉较右关脉弦象明显提示气机郁阻,从舌脉来看有痰、浊、气滞的标证存在,故治疗在“回阳固本”大法的基础上,还应重视全身气机的调畅,尤其是肝胆气机的畅达,故治疗与吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加乌梅、杏仁、厚朴、川芎、佛手、薤白。肺主一身之气,患者本身因“肺痨”后严重耗损了肺主气的生理功能,亦导致肺的通调水道、朝百脉、主治节及宣发和肃降的功能下降,久病及肾,肾不纳气,则气无根,而现呼吸表浅,动则耗气故加重,进食尤甚,因“先天生后天”,肾阳不足则脾阳亦不足,运化失司,水湿停聚中焦,气机不畅,进食则耗气并加重气机的阻滞,故现喘促加重。

  综上所述,该患者心肾阳虚,肺脾气虚,肝胆郁滞,元气失纳,治疗宜回阳固本,补火生土,温肝敛胆,补肾纳气。患者年已耄耋,五脏阴阳俱虚,尤以阳气不足为重,“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”因此固护阳气当为重中之重。虽预后不佳,但如能固护好患者的阳气,仍可改善生存质量,延长患者的寿限。