陈乔林教授关于脓毒症的认识介绍(4)

　　五、辨治外感热病的几个要点

　　1、预扶正气，先安未受邪之地，强主逐寇

　　由于外感热病严重时可见邪毒暴盛，常迅速突破机体屏障，伤津耗气，深入脏腑，故陈老主张在起病之始，即应扶持正气，以冀托疾于外。对于严重感染的病例，考虑邪毒伤正，正不敌邪，脓毒症发展至脓毒症休克，即当视病情所属为气阴耗损证，或津亡气脱证，或真阴衰竭证，或阳气暴脱证，或阴阳两脱证，分别救治。可酌情选用参麦、参附注射液，或两者同用。基于临床多为闭脱互见，虚实共存，各种脱证，常与邪毒、气滞、血瘀交织一起，故此必须把“祛邪安正”与“扶正固脱”两者有机结合。

　　2、维护络脉，防治邪毒内陷，络脉瘀闭

　　陈老认为，就严重感染而言，邪毒损伤络脉是络脉为病的主要因素，寒邪凝泣，热邪熏灼，燥邪烁津，湿邪淹滞，均可为害，又以火热为甚，外邪内毒相合化为火毒，戕伤络脉最烈。初始或为络气留连，或为络气郁滞，或为络气壅遏，渐行渐重，伤及络体，或体用俱伤，气血阻塞，脉络瘀痹，破败溢血。所以当力图从阳络祛邪外出，毋令深入，此所谓救其萌芽，不救其已成。维护络脉必须及早，在邪毒壅遏于气分，气热逼营，初入营分时，急彻热毒，或可保全络脉。所以叶天士亦说：“入营犹可透热转气”。如丧失时机，则邪毒“入血，就恐耗血动血，直须凉血散血”。络脉破损，失血过多，气随血脱，发展至危重症。维护络脉的第一要务是祛邪毒。即使是络脉体用俱损，或已扰动血络，甚至热迫血行，也应着力清除邪毒，于清营凉血方中加入银花、连翘、黄连、紫草之属，比如犀角地黄汤原方组成的基础上增加芩连大黄以清解热毒、通腑抑邪，认为这更切合病机。苦寒、甘寒、咸寒合用，泻火、救津、解毒、凉血、散血并施，正是针对毒热灼损络脉出血的治法。络贵宣通，无论受邪之始病浅，络用受损，或病势深入，络脉体用俱伤均应祛邪开闭，以复神气出入之机。故陈老也不赞成纯用一派清凉，令寒滞脉络，使邪不外达而内闭，常于对证方中，择用宣通、升散、疏泄、透达之剂，以松解络气郁闭，邪毒得以导引而出。

　　3、扼守要冲，先发制毒，顺势扭转病机

　　(1)和解少阳，疏泄募原

　　《伤寒论》六经辨证，少阳居半表半里，邪入其间，邪正相持，寒热交作，进退相据，或从阳而解，或由阳入阴，决定病势的发展。陈老主张在动态观察中注意少阳证的标示症状，所谓“但见一症便是，不必悉具”，见其部分症状如“呕不止，心下急”，“胸胁满而呕”，“心下痞硬”，“心下硬”，“胸胁满不去”，“胁下硬满”，“胁下及心痛”等即投以小柴胡汤以启动枢机，“使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。湿热疫疠初起发于募原，募原去表不远，附近于胃，居半表半里，正当往胃交关处。其来势较猛，不经表证阶段，先憎寒而后发热，胸闷脘痞，舌苔白腻如积粉，是湿遏热伏，郁阻气机，温热邪气，蕴郁于气分，阻滞三焦气机，证候最是纷繁，湿与热合，互相裹结，缠绵难解。陈老主张运用温病学家辛开苦降，行气破结，芳香宣透，分消上下等法，热去则湿孤，使湿热分消，气机展运，化解于上、中、下三焦气分。达原饮为重要参考方剂，槟榔、厚朴，草果乃习用之药。于邪毒盘踞，络脉瘀着者，甚至再加细辛、白芥子之走窜，皂角、蒌仁之滑利，纳芩、连、大青等清解热毒，茵陈、薏仁等渗泄湿浊，伍大黄、丑牛等攻逐秽毒，配桃仁、赤芍等活血通络，于湿邪化燥者，更益生地、丹皮等凉血救燥。若瘟疫熏蒸，神明受扰又急予太乙紫金丹等辟秽解毒开窍。

　　(2)清肃肺气，谨防传变

　　人身之气禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行，肺气壅浊则周身之气易致横逆而犯上，所以及时宣散清除肺之壅浊因素，是保证肺气清虚，肺体柔润，宣肃治节自如的关键。故陈老主张：第一、力求从肺卫宣散温邪，使邪不内侵;第二、邪毒以下行为顺，肺与大肠相表里，二者是最易被温邪激惹的脏腑，由于手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”(《灵枢·经脉篇》)，所以胃热上冲，便有“舌上黄，身热”症，提示肺热已顺传于胃，当肺胃同治，适时清下，以利肺热之势分杀于大肠而出，否则肺热郁甚，必致热入营分。清宣肺热如麻杏石甘汤，清肺涤痰如千金苇茎汤加金荞麦、鱼腥草等，肺胃热炽如白虎汤加芦根、花粉等，痰热壅肺、腑实热结如宣白承气汤，痰热结胸、腑实热结如陷胸承气汤。这些都是清肺和肺胃同治的代表方剂，是顺势而治，从气分驱邪于外，防止逆传入营。

　　(3)阳明热结，逐毒攻下

　　柯韵伯说：“肝胆为发温之源，肠胃为市，阳明为成温之薮”。陈老主张第一，要抢在阳明里热结实未成之先，清泄透解泻热于外。肺胃火热弥漫，高热大汗，渴饮，喘促，苔黄，脉洪数，当急投辛凉重剂，或可力挽，首推白虎汤清热生津。主张使用石膏不必拘泥于四大皆兼，只要发热，不甚恶寒，或但热，口渴，舌红唇红，溲赤，苔黄或白而少津，便可用之。第二，阳明最要防燥热津竭。如出现类似《伤寒论》中阳明和少阴的三急下证，须当机立断，急下存阴。第三，在阳明热结已成之际，必须辨识其邪毒已辐射到的脏腑证候，同治或兼治，以分杀热毒，从多途径祛邪解毒，而逐毒攻下，釜底抽薪是治法的核心。如结胸腑实证之承气汤合小陷胸汤，肺热移腑证之宣白承气汤，胃火热结证之白虎承气汤，大肠热结，膀胱热盛，水热互结证之导赤承气汤，胆热府结证之大柴胡汤合大承气汤，痰火壅肺，阳明腑实证之加味凉膈煎，热毒蔓延脏腑危证之十全苦寒救补汤，热结在腑，上蒸心包证之犀连承气汤，气血两燔，热毒内结证之清瘟败毒饮加大黄芒硝。

　　综上所述，脓毒症具有起病的暴骤性，病损的整体性，过程的递进性，演变的转捩点及结局的严重性特征。这些完全可以从中医学的整体观、系统观、动态观借鉴思维方法，并从中医丰富的救治经验中寻找发掘有效的诊疗措施。中医治疗脓毒症，绝不是单纯着眼于制毒攻毒。从脓毒症的病机是邪毒暴骤、正气遽损、气闭络阻、气机紊乱出发，分清复杂证情中的标本缓急，抓住影响全局的主要环节，扶正祛邪，统筹兼顾，组成随病势变化而相应变动的治疗方阵，有主有从，主辅相协，方克有济，不可拘泥于某几个施治方法一成不变。

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