陈乔林教授关于脓毒症的认识介绍(2)

　　二、从卫气营血辨证动态观看脓毒症

　　陈老认为，卫气营血辨证论治是对温病疾患发生发展阶段具有毗连性、连续性的证候进行分析，并归纳总结而形成的体系。与脓毒症发生发展过程的层次性，连续性较为相似。

　　总的来说，由于脓毒症邪毒炽盛，往往迅速突破卫分屏障，直侵气分，继而陷营入血，损伤人体阴阳、气血津液，造成脏腑气机逆乱，阴阳乖戾，甚至阴阳离决而生厥脱。如陈平伯《外感温病篇》说：“风温毒邪始得之，便身热口渴，目赤咽痛，卧起不安，手足厥冷，泄泻，脉伏者，热毒内壅，络气阻遏……”由脓毒症发展至严重脓毒症，终极至多脏器功能衰竭，反映为由气分热毒证发展至毒瘀气脱，终极至脏竭的过程。

　　热毒证——→血分热毒证——→热毒瘀结证——→毒瘀气脱证——→脏竭

　　气分气热逼营 血热炽盛 热毒互结瘀阻 毒盛瘀阻 亡阴亡阳

　　络脉瘀滞 络伤出血 气随血脱 阴阳离决

　　叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”此针对通常新感温病由表及里，由浅入深的病程阶段性而言。而于分析严重感染的脓毒症，既要从叶氏此段提纲议论中得到区分阶段辨证施治的原则启发，但又不可胶柱鼓瑟。脓毒症因其毒盛势猛，常可气营同病，气血两燔，多不循此典型传变。今人中医名宿姜春华领悟尤其独到，提出了他的“截断疗法”[1]。这就是不拘泥于“卫之后方言气，营之后方言血，到气才可清气……”的顺应疗法，主张先证而治，而反对尾随其后，将卫气营血辨证施治和截断病原辨证用药有机的结合起来，以提高疗效。陈老认为，所谓“截断扭转”、“先证而治”，并非不须辨证滥用攻伐，而是有预见性地审察，抓住证情由急转重的征兆，早一步投药阻止其向恶变转化，是一种积极地防治方法。符合Sepsis的实际情形。

　　三、审察不同病因所致脓毒症的共性与个性

　　由不同感染因素侵犯机体引发的Sepsis，除都具有热毒、血络阻滞及最后可能发展为脏竭结局的共同之处外，尚具有各自不同的病性和发展过程特殊的一面。同中有异，应区别对待，方可以妥善处理好疾病的矛盾。

　　如以瘟疫为例，疫毒固然多属温热，但有湿热瘟疫和暑燥瘟疫之异。前者为湿热秽浊疫气侵犯募原所致;后者乃淫热火毒疫气充斥阳明，熏灼内外而为。以当今较为流行的几种疫病为例，也说明把握住不同疾病矛盾的特殊性，将共性与个性相结合，分别对待处理的重要性。如2003年发于广东SARS(严重急性呼吸道综合征)是由一种变异的冠状病毒引发的春温、湿热疫病。“初起由邪犯肺卫变为邪热壅肺;或与湿相合，湿热郁阻少阳;或邪伏募原，邪在气分留恋时间较长;若正不胜邪，邪可传入营血，后期或出现阴竭阳脱的危象;或正能胜邪，出现气阴两虚的证候。”[2]而流行性出血热，为汉坦病毒(HV)引起的“瘟热疫毒”，“卫气营血传遍过程极为迅速，在气分甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，往往重叠兼夹两证并见。而气营两燔证基本贯穿于发热、低血压休克、少尿期，病理中心在气营。”[3]而登革热为登革热病毒引起的瘟疫。“疫疠毒邪常与湿热之邪交合，致湿热蕴蒸，阻滞中焦，迫使胆汁不循常道，外溢肌肤出现黄疸，发为肝瘟”，“极期溃离膜原，传变入里，瘟疫热毒充斥内外，弥漫三焦，波及营血，致气血两燔，热毒化火，火盛伤津。”[4]

　　关于脓毒症的中医认识当中，在当代专注于火热者甚夥，而鲜有精研湿浊者，治法研究也多以清下为多，甚少涉及辛散、和解、化浊、除湿、辟秽等，而这是不容忽视的。