陈乔林教授关于脓毒症的认识介绍(3)

　　四、把握脓毒症病机转化的几个转捩点

　　邪入少阳或伏郁三焦募原;肺损治节无能，殃及全身气机升降出入;毒聚阳明，正邪对峙，催化热毒扩散。三者是Sepsis病情发展过程中重要的转捩点，也是三个气热逼营的关键之处，如能准确判断，及时正确处理，可阻止病证向营血纵深推进，或由重转轻。

　　1、邪入少阳或伏郁三焦募原

　　张仲景《伤寒论》六病辨证，少阳居半表半里，为表里出入之界，扼正邪之进退，仲景以大小柴胡汤处理少阳表证和少阳里证，这在临床治疗学上有重大意义。这种情形广泛见之于临床，尤其是肝胆胰腺一类的感染性炎症。如急性胰腺炎型Sepsis、急性重症胆管炎型Sepsis的发展过程就常可出现这个转捩点。

　　瘟疫为患，伏于三焦募原者甚多，募原内近胃腑，外通肌肉，实为半表半里之界，以湿热瘟疫多见。此叶天士《温热论》所谓：“气病不传血分，邪留三焦，犹伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”如2003年我国大多数地区流行的SARS。

　　2、肺损，治节无能，殃及全身气机升降出入

　　肺被称为“相傅之官，治节出焉”。其重要性体现于：肺有保护诸脏和抗病的前卫作用，以及肺在气机升降出入、气血流通诸方面的全局性影响力。

　　在气机的升降出入上，最突显于“肺合大肠”和“肺主气，通调水道，下输膀胱，气化则能出焉”两方面。二便通利是机体排除浊秽，实现新陈代谢的重要条件。所以《素问·标本病传论》十分强调二便通利，反复警诫“小大不利者死”。在严重脓毒症中，此种情形常见于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功衰(ARF)，中西医大量的临床观察，也发现“首先犯肺”，Sepsis中肺较早受损伤的事实。汪其敏[5]等“在本研究的64例Sepsis患者中，呼吸系统感染占89.1%，提示肺脏既是Sepsis的始动器官之一，也是其靶器官。”

　　3、毒聚阳明，正邪对峙，催化热毒扩散

　　“三焦不从外解，必致里结，里结于何?在阳明胃与肠也，亦须用下法……”邪毒传入阳明，热结胃肠，腹满胀痛，大便燥结，或热结旁流，毒热灼伤胃肠，化生秽浊之毒，外毒内毒结合，再与肠中糟粕互结，不能排泄于外，其毒愈烈，伤阴劫津，可充斥表里三焦，辐射各脏腑经络，酿成全身气血紊乱，甚至悍气上冲于脑，神昏谵语。病理机制研究表明，此时肠道运动麻痹，肠道血流减少，发生肠粘膜及绒毛的缺血性损害，肠道粘膜失去屏障作用，加上肝脏枯否氏细胞清除功能被阻滞，造成肠道内细菌及内毒素易位。发生内源性内毒素血症，激活肝内巨噬细胞、单核细胞、白细胞、血管内皮细胞及血小板等释放各种细胞活素，如TNF、IL-1、IL-6、PAF等。可使肺、肾、肝、肠道等脏器广泛的微循环内皮细胞损害，凝血因子及补体旁路激活，致使大量的微小血栓形成，最终导致MODS。