小儿咳嗽变异性哮喘中医认识概况(2)

　　2、治疗

　　2.1 辨证论治

　　2.1.1 分型论治

　　多以宣肺降逆、疏风止痒、清肺化痰、肝肺同治、养阴润肺、活血敛肺、补益肺脾肾为治[26]。

　　宣肺降逆：盖肺属上焦，为五脏之“华盖”。上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，主气司呼吸，为人体气机升降出入之枢，气贯百脉而连它脏，不耐寒热，为“娇脏”，主宣发肃降，两者协调，则肺气的出入通畅，呼吸均匀，反之宣发失常则肺气上逆为咳；肺失肃降，则肺气郁闭为咳[27]。无论外感内伤，咳嗽不止于肺，而不离于肺，总归于邪客于肺所致，因此以宣肺达邪为要，同时选用肃降肺气之品，两类药一升一降，宣肃并用[28]。临证常选用炙麻黄、前胡、桔梗，既能宣肺，又能疏散表邪；选用枇杷叶、款冬花、白前、杏仁等肃降肺气、降气化痰。

　　疏风止痒：痒则为风，风乃善行而数变，故顽咳时发时止，总不离风邪，早期为外感风邪客于鼻咽，致气道不利，肺气失宣为病，治当以祛风通窍为先。所谓治上焦如羽，非轻不举，常用浮萍、苏叶、蝉蜕、白鲜皮、地肤子、木蝴蝶等；解痉通窍加入地龙、白芍、桃仁等；清轻以达祛风止痒、透邪外出通窍则以辛夷、鹅不食草、苍耳子、白芷、川芎等[29]。

　　清肺化痰：丹溪心法述：“干咳嗽，难治，此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在其中。”针对郁久化热，触发伏痰，故化痰之法分为祛有形之痰及祛无形之痰，有形之痰常用炙桑白皮、浙贝母、鲜竹沥、化橘红、天竺黄、海浮石等；对深层老痰常加用寒水石、莱菔子、蛤壳等以增化痰之力；对无形之痰常予皂角刺、白芥子、制胆南星等荡涤之，祛痰后气道洁净、出入顺畅[29]。

　　肝肺同治：依据五行中肝属木，肺属金。若肝气太盛，则可逆乘犯肺，则使肺金受病。肺虚则不能制肝木，使肝升发无制而侮，令肺气上扰而咳。加之小儿又为纯阳之体感受外邪极易化热，久之则耗伤营阴，加之肝郁化火，循经上犯，灼伤肺络，即“木火刑金”。小儿咳嗽变异性哮喘肺一旦遭受外邪侵袭，肺气郁闭不宣，清肃之气不行，影响肺气的宣肃，肺气上逆，则发为咳嗽，从肝肺论治，肺肝同治[30-31]。

　　养阴润肺：由于风盛津伤，气道失于正常濡润。因风为阳邪，久必化燥， 燥盛则干，津液亏损，肺与气道失之濡养，故治疗当在疏风为主的前提下，佐以养阴生津之品，以达润肺利咽之功，可用沙参、麦冬、牛蒡子之属。另据肺与大肠相表里，大肠积滞不通影响肺气肃降，常伍郁李仁，理肺通腑，调理气机升降出入之功效[32]。

　　活血敛肺：肺主呼吸运动，调节全身气机，促进血液循行。若肺的呼吸功能失常，肺气不畅，肺失治节，宣肃受阻，肺气上逆，从而影响血液运行不畅，根据“久病入络”，活血敛肺对淤阻肺络所致的咳嗽变异性哮喘疗效显著，血活气动，气血畅达，肺络宣通，外邪随之而出，咳喘自愈。“治风先治血，血行风自灭”，伍以桃仁、仙鹤草等，能通利血脉，百脉通利则有利于肺气宣降，并能活血化瘀，改善肺部微循环[33]。

　　补益肺脾肾：本病早期是以肺气不足为本，加之风邪入肺，肺管挛急为标，成为虚实夹杂之证。久咳更耗肺气，子母相累，损及脾肾，后期呈现肺脾肾三脏俱虚。脾虚不能运化精微，肾虚不能蒸化水液，肺虚不能布散津液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，胶固于膈，遇感引触，痰升气阻使咳嗽反复发作，迁延不愈。表虚自汗反复外感而发者玉屏风散主之；纳差不适脾胃虚弱者六君子汤主之[34]。

　　2.1.2分期论治

　　分为急性期与缓解期进行辨证施治，急性期根据表现以辨证论治，外风引动内风者治以麻杏石甘汤或苏葶丸等；肝肺同调，宣肺以散外风，疏肝以熄内风；痰饮伏肺者治以小青龙汤或三拗汤温肺散寒，健脾以杜生痰之源；若日久损伤正气，久病至瘀则伍以润肺止咳，养阴益气，活血化瘀之品，致使正气得复，邪气得祛。缓解期则根据其肺脾肾三脏亏虚之本，随证加减以玉屏风散、六君子汤、养阴清肺汤为主，治以益气养阴生津，常可收效[35]。从哮病论治本病，从发作期(咳期)、缓解期(痰期)、稳定期(根期)三期论治，发作期治以开肺降逆、止咳为法，方用自拟的哮咳饮方，缓解期治以健脾化痰、止咳为法，方用自拟的缓哮方，稳定期由于无咳无痰，故应用自拟之防哮汤方，以固本培元之法治疗[36]。 发作期热咳者治以降气止咳，清热宣肺，方以麻杏石甘汤加减；寒咳者治以温肺化饮，止咳化痰，以小青龙汤加减，然而无论寒热，均主张滋肾温阳，用巴戟天、补骨脂、熟地黄等，用量宜根据具体情况调整。缓解期则以温肾壮阳为主，兼以补脾益肺，内祛痰瘀，药用补肾防哮丸[37]。