从阳虚邪凑论治类风湿关节炎(2)

　　1.2 RA阳虚邪凑的病因病机

　　《素问·至真大要论》说：“谨候气宜，无失病机。”以及“谨守病机，各司其属。”对于RA的发病，阳虚邪凑致痹的病因正如《金匮要略方论》里提出“千般疢难，不越三条”。① 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……，不与风寒湿气合，故不为痹”，《临证指南医案》说：“风寒湿邪混入经髓而为痹”，风寒湿邪是痹证发生的外在因素。《素问·风论》说：“风为百病之长”，“风者，善行而数变”。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，……故卒然而痛。”《医门法律》云：“痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，固致痹也。”《类证治裁·痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”进一步指出风寒湿三邪在RA发病中发挥重要作用，故RA在临床表现为关节肿胀、疼痛、游走不定、僵直、活动受限等症状。②情志因素在RA发病过程中也起到一定的影响作用。RA患者常合并抑郁状态[2]，本病长期药物治疗的副作用以及存在的严重经济负担[3]，都会对患者带来巨大的心理伤害，而不利于疾病转归。如《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝，……喜伤心，……思伤脾，……忧伤肺，……恐伤肾。”情志变化伤及内脏，影响内脏的气机，使其升降功能失常，气血紊乱，经脉筋骨关节失养而生痹。③饮食和工作，是人赖以生存并保持健康的重要条件。但是，饮食不节或过食生冷、肥甘，脾胃受伤或脾阳受损，气血生化乏源，湿、痰内生，着痹经络关节则痹生；劳倦过度，则耗气伤血，气损阳亏则关节不得温煦，血虚则筋脉关节不得荣养，温养失职则筋骨关节通利障碍，发为痹证。

　　《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实”；《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”；《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”；《灵枢·百病始生》：“此必因虚邪之风，与其身形，两虛相得，乃客其形”；《济生方》：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。《内经博议·厥逆痹病》曰: “病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，故名为痹。”痹之形成，多因正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，侵袭机体，初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节，则经气不畅，络血不行，阳气不达，邪气肆虐而生痹。阳气以秘为本，以通为要，不通则痹。阳气流通，通则无滞，气血水津敷布转运正常，阳气的生成方能充足，气血冲和，百病不生。阳气的变化是六淫致病的重要影响因素之一，正如《素问·天元纪大论》记载：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”。又指出：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”。可见风寒暑湿燥火是六气之本，三阴三阳是六气之标。六气是在天的阴阳之气，三阴三阳是根据阳气的多少划分的，应时而至，为天地间的正气，非时而至则成邪气。《素问·天元纪大论》日：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。所谓本也，是谓六元”。因此，六气理论与阳气的消长关联密切，此处渗透着扶阳理论中的阳主阴从思想。阳秘则邪不外淫，精不内亡，阳气无伤，百病自然不作。若饮食失节，调摄失宜或情志过极导致阳气不能固秘，卫外功能受损，外邪乘虚而入，痹阻阳气，不通则病。阳气稍有怫郁，阴液为之停滞，酿生瘀血、痰浊，使本已怫郁之阳气运行进一步受阻。

　　著名中医学家焦树德[4]认为RA病机主要是风寒湿三气杂至之邪，尤其是寒湿之邪，已经深侵入肾，并影响到肝致骨损筋挛。可见，类风湿关节炎发病与风、寒、湿邪痹阻密不可分，尤以阳气亏虚，感受寒湿之邪最为关键。总之，RA的阳虚邪凑致痹的病机可概括为阳气不足或亏损，易招风寒湿邪凑袭，导致机体阴阳失调，脏腑气机升降失常，气血功能紊乱，经络关节筋脉痹阻不通而发为痹证。

　　2. 阳虚邪凑辨证论治特色

　　2.1辨证要点

　　RA是一个病程长、反复发作、病证多变的疾病，以关节疼痛反复发作、晨

　　僵、活动不利为主要临床表现。本病的辨证要点，一是辨明病邪的性质，二是辨明病性的虚实。本病的发生以阳气虚损为内在基础，感受风寒湿三邪为外在致病因素，一般来说，初期以感邪为主者属实证，痹证日久，筋骨失养，进一步耗气伤阳，则为虚实夹杂之证。

　　2.2分证论治

　　RA的辨证论治，当从以下两个方面着手：①风寒湿凑。RA为风寒湿邪致病，风寒湿三邪关系密切，风必假于寒湿而存在，寒中多寓湿邪，湿成必有寒助。临床上三痹往往合而并见，难以截然分开，风寒湿邪侵袭人体，各有所偏，因寒为阴邪，其性收引凝滞，易伤阳气，寒邪侵袭，气血凝滞而致瘀；或病久阳虚，阴寒内生，津液不化，聚湿成痰，胶着痹阻筋脉、关节。因此，常以关节肿胀疼痛，遇寒加剧，晨僵，屈伸不利，局部喜暖恶寒为辨证要点。②阳气亏虚。《医法圆通·自序》指出“子不知人之所以立命者在活一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”阳气受损或周流不畅是疾病发生的内在基础。临床以起病缓慢，反复迁延不愈，神疲、口淡、畏寒、舌质淡、苔白、脉浮紧为主要辨证要点。

　　2.3病证结合

　　由于多种风湿性疾病均可出现阳虚邪凑的表现，因此，单纯依靠传统的望、闻、问、切很难对RA做出及时准确的诊断，所以临床上应结合现代医学检查手段，从临床表现及血清学、免疫学等实验室检查明确诊断，再进一步运用中医思维和方法审明病机，辨证治疗，才能取得良效。

　　总结文献及吴生元教授经验，阳虚邪凑，风寒湿痹之尪痹可从以下几个方面进行辨识：①关节肿胀疼痛，遇寒加剧，晨僵，屈伸不利，局部喜暖恶寒。②神疲、口淡不渴，阴雨天加重，肢体沉重。③舌质淡、苔白或薄白，脉浮紧、弦紧或沉紧。