3、讨论
3.1 阳痿的基本病理变化为“肝郁肾虚血瘀”
无论是功能性阳痿还是器质性阳痿，患者都伴有不同程度的心理障碍，从而影响肝的条达疏泄而致郁。肝通过经络与阴器连接，并通过疏泄及调节血量参与阴茎的功能活动，若肝郁气滞，疏泄不及，房事时不能将血液迅速灌注阴茎，影响阴茎的勃起，从而导致阳痿。男子正常勃起功能除受肝之疏泄、调节血量参与外，还受肾的调节与控制。男子以肾为先天，精气为其本，男子生长发育、性机能和生殖能力兴衰的过程，就是肾之精气盛衰的反映。然而，男性一生，肾气惟有亏耗而不会过胜，少儿时期肾气未盛而多肾气不足，或先天禀赋素弱或后天失养而致；青壮年时期，肾之精气虽已充盛，但可因恣情纵欲，不节房事，或过度手淫，或形志过劳，而致精气亏乏；“五八”之后尤其是进入更年期及老年期后，肾之精气开始自然衰退，若加之调摄不法，则可加速肾气亏损。肾气一亏，启动功能不足，阴茎难以勃发，故而阳痿。同时，阴茎受血而振奋，阳兴用事，若血运障碍，则阴茎血少而难充，或真阳难达阴茎以致其势难举。而不论肝郁、肾虚，或其他原因都会导致血瘀。瘀血是一种病理产物，同时又是一种致病因素。从西医学角度而言，正常人阴茎的勃起，至少需要充分的动脉血输入、有效阻断静脉血的回流和健全的神经反射通路配合，而更重要的是血液灌注系统综合作用的结果又必须通过血液动力学的变化来完成，从这个意义上说，任何原因影响阴茎动脉血流灌注或静脉充盈障碍，均可导致阳痿。可见，不论从中医角度还是从西医学角度看，阳痿的发生都与瘀血有关。
简言之，阳痿中医发病学的最基本的病理变化是“肝郁肾虚血瘀”。肝郁是阳痿的主要病机特点，肾虚是阳痿的主要病机趋势，血瘀是阳痿的终极病机。而且这一机制是一密不可分的整体，仅程度轻重有所差异。三者病机互为因果、共同作用，影响阴茎的勃起，中青年时期以肝郁血瘀为主，肾虚次之；老年时期以肾虚血瘀为主，而肝郁次之。当然，这只是一般规律，也有中青年以血瘀肾虚为主而老年以血瘀肝郁为主者，又当谨守病机，知常达变。
此外，肺主治节朝百脉、心主神明、脾主化运等功能异常，也可导致阳痿，但一是相对较少发生，二是既病阳痿，仍多伴有前述基本病理变化之存在。故云阳痿之中医基本病理变化仍乃“肝郁肾虚血瘀”。
3.2 阳痿的中医治疗原则
从古至今，阳痿之中医治法，流派纷争，各抒己见。笔者基于对肝郁肾虚血瘀是阳痿的基本病理变化这一认识，拟定疏肝补肾活血法为治疗阳痿的基本原则，并据此组方“柴芍二仙汤”用于临床治疗阳痿。
3.3 柴芍二仙汤联合他达拉非片治疗阳痿的机理浅探
“柴芍二仙汤”主要由经方四逆散合二仙汤加减活血化瘀通络等药物组成（主要是柴胡、枳壳、赤芍、当归、炙黄芪、仙茅、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、怀牛膝），其中，柴胡、枳壳、赤芍三味条达肝气，疏肝解郁，且柴胡尚可升举阳气、枳壳理气行气、赤芍活血散瘀；当归和炙黄芪，一为补血圣药，一为补气要药，二者合用气血双补，且黄芪亦可升阳、当归亦可活血；仙茅、仙灵脾和巴戟天合用共奏补肾助阳之功，又可祛风寒湿邪，《神农本草经》谓仙灵脾“主阴痿绝伤”、巴戟天“主阳痿不起”；僵蚕可祛风、化痰、通络；怀牛膝乃足厥阴、少阴之药，其长于补肝肾、强筋骨，又可活血通经，引诸药下行。上述药物共同组成一个以“疏肝、补肾、化瘀”为中心多脏综合论治的辨病治疗方剂。
从中医角度分析，本方是在集古今医家[5-6]治疗阳痿经验的基础上，结合自身临床实践研制而成，组方合理，用药精当，符合对阳痿基本病理变化的理论认识。全方综合效用，既能疏肝解郁使气机条达、血行通畅，又能扶助肾气以振阳势，同时改善血液瘀滞状态，使血液畅行宗筋，阳气透达阴茎，从而阴茎得血之充、得阳之动而坚举。
据相关资料表明[1,7]，服用他达拉非片可显著提高患者国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分，且服用他达拉非片可以有效提高插入成功率和性交成功率，显著改善阴茎勃起功能。还有研究[8]表明他达拉非OAD方案对于治疗无性伴侣ED患者，可以恢复患者的勃起能力，增强自信心，且不良反应较小，安全性好。通过本次临床观察发现，他达拉非的确可以明显提高IIEF-5评分，然而对于患者的某些非特异性症状诸如容易疲劳、心情低落、难以入睡等则无明显改善，且在停止服用治疗药物1个月后，随访中发现对照组患者的IIEF-5评分再次下降至与治疗前相仿水平。相比较之下，治疗组患者通过柴芍二仙汤和他达拉非片联合治疗后，不仅IIEF-5评分显著升高，且中医证候评分亦显著降低，更值得注意的是，治疗组患者随访时测得的评分与治疗前仍具有显著差异，这也许正是中西药联合使用后所起到的“标本同治”效果。
中医自古即有“治未病”的理念，邓春华等[9]亦提出要重视轻度勃起功能障碍的诊治，因为ED是心血管、代谢、内分泌等多种慢性病的早期征兆，因此，“见病治病”可能尚且不够，更需“治病求本”，而这正也是中医药通过“辨证论治”所一直具有的优势之一。本次临床试验不仅证实了以肝肾为中心从多脏入手之疏肝补肾活血法治疗阳痿的科学性和实用性，即疏肝补肾活血法是辨病治疗阳痿的基本法则，而且说明柴芍二仙汤联合他达拉非在治疗阳痿中存在着潜在的优势，值得进一步研究和开发。
参考文献：
[1] 中华医学会男科学分会. 中国男科疾病诊断治疗指南（2013版）[M]. 北京：人民卫生出版社. 2013：57，82.
[2] 王琦主编. 王琦男科学（第二版）[M]. 郑州：河南科学技术出版社. 2007：232-235.
[3] 何清湖，秦国政主编. 中西医结合男科学[M]. 北京：人民卫生出版社. 2005：217-232.
[4] 王琦. 对《中药新药治疗阳痿的临床研究指导原则》有关评价指标的商讨[J]. 中药新药与临床药理，1998，9（2）：111-113.
[5] 陈翔，胡超，陈小豹，等. 活血化瘀法在ED治疗中作用的机制探讨[J]. 中国男科学杂志，2014，28（1）：36-39.
[6] 杨克冰，黄晓军，张士更，等. 小剂量他达拉非联合疏肝益阳胶囊治疗轻中度勃起功能障碍的疗效分析[J]. 中华男科学杂志，2014，20（3）：267-272.
[7] 潘美洲，张刚，方舟，等. 他达拉非对勃起功能障碍治疗的有效性分析[J]. 中国性科学，2014，23（9）：3-6.
[8] 李韬，谢胜，谢子平，等. 他达拉非OAD方案治疗无性伴侣勃起功能障碍[J]. 中华男科学杂志，2015，21（1）：90-92.
[9] 邓春华，张亚东，陈鑫. 重视轻度勃起功能障碍的诊治[J]. 中华男科学杂志，2015，21（1）：6-10.