叶天士体质辨证——体质分类及辨体手法

　【导读】“医道之难也，难于辨证;辨证之难也，难于验体” 朱莘农此言可谓真矣。此文为黄煌老师收集《临证指南医案》中有关资料，深感一代名医叶天士体质辨证立论之中肯，剖析之精深而作。细读之，对提高临床疗效大有裨益。

　　近代苏南名医朱莘农说过：“医道之难也，难于辨证;辨证之难也，难于验体。体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或深或浅，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，是医家不易之准绳也”。为探讨中医的体质辨证理论，笔者收集《临证指南医案》中有关资料，细加分析，感到叶氏于体质辨证立论中肯，剖析精深，对开拓我们辨证思路，提高施治精度很有裨益。因而不揣陋鄙，略论如下以就正于同道。

　　一、体质分类

　　叶氏是从中医特有的八纲、脏腑、气血、病因等辨证基础上归纳出各种体质类型的，它们不仅在生理机能上有其特性，更主要在受邪的性质、疾病的转化方面亦有各自的规律。叶案中有关体质的指征归纳起来大致有六个主要类型。

　　1、木火质

　　色苍赤，形瘦而肌肉坚实，善怒喜动，能食，咽痛声嘶，易咳逆咯红，脉实。多见于少壮之人。本型易动火生风、伤阴。胃阴虚相当于此质的亚型，多兼见纳减，口干，便燥，或干咳。

　　2、湿热质

　　形盛体丰，面垢油亮，眼筋红黄，痰粘浊，大便燥结，多发痈疽、痔疡，或肢末易有疮疾。多见平素喜食甘肥厚味酒肉者。酒客兼见中虚证象，附属于此型。

　　3、肝郁质

　　情怀不畅，脘闷胁痛，不思纳谷，善嗳噫，月经不调，或经来即病，痛经，乳胀痛，怒则腹痛，平素喜择辛酸爽口之食，脉涩。多见于妇女及长期精神抑郁者。血虚肝旺为此质亚型，兼见头晕目眩、耳鸣、心悸、肉瞤肢麻、呕吐等。

　　4、阴虚质

　　形瘦，脉虚细或左脉坚搏，口燥咽干，手足心热，暮夜火升，口糜，梦遗，舌红赤，春夏病甚。大都有纵欲伤精或失血史。

　　5、阳虚质

　　形躯丰溢、色柔白、肌腠疏松，脉微小，畏寒怯冷，大便滑泄，腰脊痰痛。其亚型为精亏质，见色消夺，憔悴枯搞，未老先衰，少壮发坠，不孕，滑泄，多见于先天不足，后天失血或纵欲者。

　　6、脾弱质

　　形瘦色黄而枯，疲惫倦怠，胃弱少纳，腹胀便溏，气短自汗，浮肿，脉弱。其亚型为心脾两虚，见心悸失眠，月经色淡量少，多见于过劳、失血、饮食淡泊不堪者。

　　叶氏体质辨证是与其他辨证紧密相连的。就八纲而言，阴虚质、阳虚质、脾弱质属虚;木火质、湿热质、肝郁质属实;阳虚质、脾弱质为寒;其它为热。再从脏腑辨证角度看，阴虚质、阳虚质属肾，木火质、肝郁质属肝，脾弱质、湿热质属脾胃。

　　肾为先天之本，脾胃为后天之本，肝藏血与肾同源，且助脾胃之运化，三脏成为构成上述体质的主要物质基础。邵新甫在总结叶氏失血证治规律时指出：“若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也，又当以足三阴为要领”。这与叶氏体质分类的精神是相同的。

　　六种体质类型并无截然界限，而是互相渗透，存在许多中间类型。如木火质与阴虚质，仅是火旺与阴伤之比重不同，而胃阴虚则逐步向阴虚质靠拢。湿热质与脾弱质病变部位相同，而存虚实之异，而中虚湿热(如酒客)则介于两者之间。精亏质实乃阴阳两虚，只是偏重于阳气损害。木火质与肝郁质亦是如此，若久郁化火，就趋于一致了。