中医临床辨证——脏腑辨证(2)

　　从红色属热，除了舌红、面赤之外，还可以引申出痘痘的色红、斑疹的色红、皮肤牙龈的红肿热痛都属于热证;从黄色属热，除了舌苔黄之外，还可以引申出鼻涕和痰的黄稠、脓的黄稠、小便的色黄也都属于热证。反过来，清淡的颜色往往就是寒证的反应。如舌质色淡白，舌苔白多津液，肿块色暗淡，痰白清稀，小便清长，等等。以此法为例，大家可以在上述对各种症状的认识基础上，悉心观察各种生活中常见的症状，思考一下是虚是实，是寒是热。

　　关于燥证与阴血虚的关系问题。所谓燥，主要是由于人体内的阴血津液等物质缺乏，机体失于濡养所致。可由外邪引起，也可从内而生。但在治疗方面，与阴血虚的治疗方法大同小异。所以在以后的讲稿中，除特殊情况外，不再对燥邪做单独讲解。

　　辨证是中医临床诊疗疾病的关键环节，而辨病性又是中医辨证的重中之重。下面我们还是以两则医案为例，为大家展示中医如何辨别病性虚实。

　　病案3杨某，女，66岁，自诉半年前因阴道大流血而行子宫全切术。术后2个月逐渐出现周身乏力，形寒畏冷。20天前受凉后出现午后身热(体温37.4℃)，发作时先畏寒，继之身热。静点抗生素(不详)无缓解。发病以来神疲乏力，口干不思饮，纳少，食后脘胀，时嗳气上逆，便难，日一行。舌质淡，舌苔薄白，脉细而略数。

　　无疾按：此例患者年纪较大，又经历手术之苦;使得本以日衰之气备受打击。观其全身表现：乏力，畏冷，口干不思饮，纳少，等等，一派气虚推动无力之象。其发热，即是气虚无力抗邪，必待正午后，阳气隆盛之时，得天之阳气相助，方见热起，同属气虚之象。治疗即当以益气为主导。抗生素之类，多属清热之品，对实热证效果较好。用于此类患者则多难以取效。

　　病案4赵某，男，46岁。半年来右胁阵发满痛，食欲不振，口苦，大便略干。近1周疼痛加剧，伴呕吐，口渴喜冷饮。舌尖红、苔黄腻，脉弦数。(山西杜艳丽案)

　　无疾按：此例患者与病案3同见食欲不振、大便不畅等表现。但本例出现的主要问题集中在胁胀满痛，口苦，口渴喜冷饮等，结合舌脉象，当属实证，无虚。实证之中，又包括气滞、热、湿等三条，综合分析，当属湿热中阻，气滞之证。法当清利湿热，理气止痛。

　　在辨识病性的过程中，还有一点是需要特别关注的，就是患者的体质。下面举无疾治疗的3例荨麻疹患者，希望给大家一些启示。

　　病案5女，34岁。务农。荨麻疹反复发作3年，经西药抗过敏治疗效果不佳，求治于中医。症见：风疹时作，呈片状，位置游走不定，瘙痒;饮食以肉类为主，大便偏干，舌红苔黄，脉数有力。

　　病案6女，45岁。务农。荨麻疹反复发作半年，经西药抗过敏治疗无效。现疹点散布于全身，时隐时现，发作时瘙痒难耐，抓破后流水;畏寒甚，虽盛夏烈日炎炎，也必须穿秋衣秋裤，汗出而不觉热;舌淡白，脉沉弱无力。

　　病案7男，57岁。司机。荨麻疹3个月。疹点较大，全部分布在颈项以上，晚间瘙痒加重，抓破后流血;失眠入睡困难，性急易怒，嗜烟酒，舌红，脉滑数有力。

　　无疾按：荨麻疹病位在皮肤，属表，治法当以发散解表为主。但是面对不同体质的患者，在具体治疗时，必须采取相应的处理方法。上述3例患者中，病案5的荨麻疹表现最为典型。患者体质较强盛，直接采用解表，结合通里的方法就可以取得较好的效果。病案6则不同，患者体质大寒，阳气十分匮乏。此时单纯采用解表法治疗，根本无法取效，必须主以大量温阳药，扶助阳气，解表药的作用才可以充分发挥出来。病案7患者体质热盛，且热在血分。从其发病部位、发病时间、破后流血等都可看出，治疗时就需要加大清血分热的药物比重。具体用药方面的知识，我们在下一讲会详细介绍，还请继续关注。

　　二、辨病位

　　中医将整个人体看作是一个整体，人体的核心是五脏。所以人身绝大部分的疾病，最终都会通过各种途径，与五脏发生联系。如六腑中胃肠的问题，我们常常责之于脾脏;荨麻疹、鼻炎等问题，往往与肺脏有关;腰膝酸软无力是虚在肾，等等。下面我们就来看一看，中医将病位最终归结到五脏，标准是什么。

　　肺：咳、喘、痰;

　　心：心悸(心慌)、失眠、心痛;

　　脾：纳呆(食欲不振)、腹胀、腹痛、腹泻、便秘;

　　肝：两胁(肋下)胀，脉弦;

　　肾：腰膝酸软无力、小便异常、性功能方面异常。肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠;

　　脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难;

　　肝病脉弦胁胀满，肾在腰膝小便艰。

　　将病性与病位相结合，就可以对患者的情况，形成一个比较深刻的认识了。下面无疾以两则医案为例，为大家完整示范，中医进行脏腑辨证的思路和过程。

　　病案8李某，女，42岁，工人。腹痛、腹泻病史3年余。遇劳累、饮食不甚则发作，1个月前因劳累、着凉旧病复发，肠鸣腹泻，便下稀水，时夹黏冻，日便血四五次，有下坠感，四肢无力，气短懒言，每日早晨及上午大便次数多，午后即不再大便，大便常规检查无异常。诊断为“过敏性肠炎”，服中、西药皆无效。后又住市人民医院3个月未见明显好转。查舌质淡，边有齿印，舌苔薄白，脉缓细弱。(河南陈光辉案)

　　辨病性：

　　——虚(气虚)。依据：四肢无力，气短懒言，每日早晨及上午大便次数多，午后即不再大便，舌质淡，边有齿印，舌苔薄白，脉缓细弱。

　　辨病位：

　　——在脾。依据：腹痛、腹泻。

　　综合分析：患者出现的主要病症是腹泻。经上述分析，病位在脾，病性属气虚。中医辨证属脾气虚的腹泻病。患者虽然出现了一些脓血便、里急后重等痢疾表现，但全身症状不支持实证，此痢疾亦当属气虚所致。治法当益气健脾。

　　病案9季某，女，患“慢支、肺气肿”6载有余，近因受凉后咳喘阵作，痰多胸闷，心悸息促，动则尤甚，口唇色紫，舌润稍胖，苔白腻，脉沉滑。(江苏张旭初案)