中医辨证论治：厘清“古方新病不相能”的本义(2)

　　临证当宗经典随证治方

　　张元素认为临证应该如何处方治病呢?《医学启源·序》中说他“每自从病取方，刻期见效，当时目之曰神医”。张元素本人对此曾反复解释道：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效。余非鄙乎前人而自用也。盖五行相制相兼，生化承制之体，一时之间，变乱无常，验脉处方，亦前人之法也。厥后通乎理者，当以余言为然。”(《医学启源·治法纲要》)“识其病之标本脏腑、寒热虚实、微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也。”(《医学启源·制方法》)

　　为了让人明晓“老于医者能之”的“制方法”，张元素还以当归拈痛汤、天麻半夏汤为范例来诠释自己的处方思想，并且特别指出：“下二方(当归拈痛汤和天麻半夏汤)，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。”(《医学启源·五行制方生克法》)

　　他的门下高弟李杲“曾撰《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误”(李杲“自序”)，并专设《临病制方》一节，其中有云：“易水张先生曰：仲景为万世法，群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”并在《用药宜禁论》中提醒说：“察其时，辨其经，审其病而后用药，四者不失其宜则善矣。”

　　在《脾胃虚弱随时为病随病制方》中又警示说：“有病，当临时制宜，暂用大寒大热治法而取效，此从权也。不可以得效之故而久用之，必致难治也。”在《医学发明·医学之源》又告诫说：“医者必须先读《内经》《本草》，辨十二经、十二脏、十二时之阴阳，以合天地四时之阴阳，了然于心，次及诸家方论，然后施之于用，有余者损之，不足者补之，治而平之，务得其中，庶无误也。”

　　时人王博文为《东垣试效方》作“序”时说：“东垣先生，受学于易上老人张元素，其积历久，自得于心，其法大概有四，曰：明经、别脉、识证、处方而已。谓不明经，则无以知天地造化之蕴;不别脉，则无以察病邪之所在、气血之虚实;不识证，则不能必其病之主名以疗之;不处方，则何以克其必效。故先生每治人之疾，先诊其脉，既别脉矣，则必断之曰此某证也，则又历诵《难》《素》诸经之旨，以明其证之无差，然后执笔处方，以命其药味，君臣佐使之制，加减炮制之宜，或丸，或散，俾病者饵之，以取其效，一洗世医胶柱鼓瑟、刻舟觅剑之弊，所以为一代名工。”

　　明理方可鉴今

　　由上述可知，“古方新病不相能”，本是针对照搬套用《太平惠民和剂局方》所导致的不求医理、立方以待病的弊端而言的，所反对的只不过是墨守成方、不知加减、一成不变的医林陋风，无非是告诫人们不要死搬古方而不知变通，正确的做法是“随其证而制其方”、“比证立方”、“临病制方”、“随病制方”、“因病制方”，也就是辨证审机(病机)立法组方用药。而对于古方，不但没有说仲景之方不好，而且还推挹有加。

　　如张元素有云：“仲景治表虚，制桂枝汤……桂枝为君，芍药、甘草佐之。阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，制小建中汤，芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，是各言其主用也。后人用古方者，触类而长之，则知其本，而不致差误矣。”(《医学启源·用药用方辨》)对于确有效验的古方，不仅仅是仲景之方，就是宋以前的历代名家之方，也多取而用之。

　　如钱乙的地黄丸、泻青丸、安神丸、泻心汤、导赤散、益黄散、泻黄散、泻白散、阿胶散等方剂，都是张元素五脏补泻的标准方剂。不但对钱乙之方取法独多，而且就连《太平惠民和剂局方》所载之方，其门人弟子也经常援用，如李东垣常用的双和散、胃风汤，罗天益《卫生宝鉴》所载之真人养脏汤、黄芪鳖甲散、秦艽鳖甲散等等，都出自《太平惠民和剂局方》。

　　如何对待效验古方与自制新方，清·祝春渠在《歌方汇论》中说得好：“医之为学期于应验而已。一剂知，二剂已，方虽新，不可废也;一逆犹可，再逆促命，方虽古，不可用。审证不精，古方亦是为害。又况天运迁则四时之气异，人事迁则七情之伤异，地气异则百药之性异，后人临证审处之方，效如桴鼓，使仲景处此，吾知其必不能异也。”(张效霞　山东中医药大学)