《伤寒论》脉学初探(2)

　　二、阐述病机

　　论中以脉法来提示病机，这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中，它启示医者通过脉象来揣测病机，而不是孤立地就脉论脉，那就会失却仲景脉法的原旨。

　　《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”(12)“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”(249)

　　上述两条，一者以脉表明太阳表虚之理，一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热，自汗出的病机;后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证，又如症象阳旦的“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛……”(30)等，都是只提脉象以概病机。论中此类条文，示人从脉象去领悟病机，而不能言脉不言病，不然则失去了实际意义。

　　三、指导治疗

　　论中以脉法来指导治疗者，诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。

　　(一)可汗不可汗

　　《伤寒论》说：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗……麻黄汤主之。”(46)“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”(52)“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”(42)“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”(17)“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”(50)“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗……”(27)“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗。。。(266)“少阴病，脉细沉数，病为在里：不可发汗。”(285)“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也……”(286)

　　概括言之，论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉，亦有表虚不可发汗的浮弱脉，前者风寒束表，正气有力抗邪，故脉浮紧(或浮数)有力，以麻黄汤峻汗攻邪;后者风寒在表，卫外不固，营阴外泄，故脉应浮缓而弱，以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备，治疗当可发汗。至于不可发汗，有表实不可用桂枝汤，表虚不可用麻黄汤之禁，以及阳气虚脉微弱，阴血虚尺中迟，乃至少阳、少阴之禁汗例，均可以从脉象中获得诊断的依据。

　　(二)可下不可下

　　《伤寒论》说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。”(242)“结胸症，其脉浮大者，不可下。”(136)“太阴为病，脉弱者，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之……”(280)“少阴病……尺脉弱涩者，复不可下之。”(286)

　　伤寒可下之症，因其热聚胃腑，脉必数实有力，故以攻下逐实法治，若虽热实，如结胸脉浮大，胃肠并无可攻之实，故不可下。少阴尺脉弱涩，为病在里，属气血亏虚之证，无疑是在禁下之列。

　　(三)可清不可清

　　《伤寒论》说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”(350)“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”(26)“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……”(175)

　　论中可清之证，脉皆洪大滑疾，这是热邪鼓舞，正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外，脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存，但亦有热伏于里，所谓“里有热”的热厥证，此时脉可见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解，脉虽浮亦不可以白虎之剽悍，此为论中先表后里的定法。

　　(四)可温与可补

　　《伤寒论》说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”(313)“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”(301)“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”(94)“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”(171)“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”(102)

　　伤寒以寒立论，论中有表寒有里寒，有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉，应发表温经以散寒，里证病在脏而脉沉，应温脏(多指脾肾)的虚寒，但不论其属表属里，脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇，属阴阳气血不足，故心悸不安，用炙甘草汤阴阳并补，气血两调。阳脉涩，阴脉弦，为土虚木旺，故小建中汤，扶土抑木，建中补虚。

　　在《伤寒论》中，还有可灸可不灸。如“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。(292)“伤寒脉促，手足厥逆，可炙之：”(349)“微数之脉，慎不可灸……”(119)凡此可炙者为阴寒之证，多属阳虚，脉不至是气血无力鼓动血脉，常见微细模糊之脉;脉促应为虚细而数，亦是阳虚之虞，故灸少阴经穴，温经以复脉。不可灸而脉微数，是为阴血不足，亦或为热郁伏而脉数，均应禁止温灸。由此推论，微数之脉，亦不可辛温助阳，免于火灼筋伤而成火逆。

　　此外，尚有可吐之证，如“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散’。(171)又“少阴病，饮食人口则吐……脉弦迟者，此胸中实……当吐之”。(324)以及“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散”。(354)

　　“凡此可吐之证，其脉寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脉弦迟，及脉乍紧，均为胸膈间有痰水、宿食之故，因为有形之痰食，气机阻滞壅涩，使之脉流不畅。