国医大师郭子光“厥阴少阳为枢”四逆散方证释义及临床应用

魏丹霞*1，李青1，郭英1  指导：江泳2（1、昆明市中医医院 2、成都中医药大学）

（本论文荣获“第二届兰茂中医药发展学术论坛”优秀论文三等奖）

　　摘要：文章围绕国医大师郭子光从“四逆散”方证阐述“厥阴少阳为枢”理论的全貌，领悟名师经验，以临证为主体，总结分析郭老四逆散方一方化生多变之精华。

　　关键词：国医大师；郭子光；厥阴；少阳；枢

　　枢，《说文解字》“户枢也”，《易·系辞》“制动之主”，引伸为中心、关键。中医学中“枢”的概念源于《内经》，指是气血阴阳交接之关键。郭子光，字茂南，首届国医大师，在伤寒方面贡献卓越，业界称为伤寒达人。其依据《伤寒论》四逆散组方配伍提出了“厥阴少阳为枢”理论，指导后学临证实践，四逆散方一方化生多变，收到较好效果。

　　1、四逆散所属六经病位之争

　　《伤寒论·少阴病篇》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”。历代医家对本条文颇有争议，李中梓：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不得宣通，是以逆冷。”，亦或如339条“…指头寒…”，虽云四肢逆冷，但必不甚冷，或手足肘膝以下逆冷而却指头微温，或四肢都未出现逆冷等寒象，仅仅在阴阳经络气血交接的手指（足趾）末端地带出现指（趾）头寒凉等微症而已。认为 318条所云“四逆”，亦非是少阴病阳衰阴寒内盛之四肢逆冷；第四版《伤寒论选读》、第七版《伤寒论讲义》 将其列入厥阴病篇之气郁致厥证。解释说：虽言“少阴病”，应为与少阴病阳衰阴寒四逆汤有相似之证，且是由少阴发展演变而来，其实其病位已经变出少阴。

　　部分学者分析认为，如果318条确属少阴病，四肢逆冷则为少阴病阳衰阴寒的或然症，那么应该用四逆汤，而非是四逆散以凉药而治其寒也，徒损无益。吴昆曰：“…盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌”。

　　郭老《伤寒论汤证新编》言：“本条言少阴病，主要有四逆一症而得名。然此四逆，绝非寒厥、热厥之厥逆，乃是阳气郁于里，不能达于四肢，即所谓气郁致厥。“其人”以下各症均为气机不疏所引起。…涉及上中下三焦，上焦气郁或咳或悸，中焦气郁或腹中痛、或泄利下重，下焦气郁小便不利，故主以四逆散调气机之郁滞。”[1]。

　　2、郭老“厥阴少阳为枢”分析四逆散证

　　2.1 郭老宗《医宗金鉴》论四逆散

　　郭老最为推崇《医宗金鉴·订正伤寒论注·少阴篇》[2]之说：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。

　　2.2四逆散以气郁致厥，阴阳气不相顺接

　　郭老认为人体是一个有机的整体，人体以五脏为核心，脏腑一阴一阳相为表里，厥阴肝木与少阳胆经，厥阴心包与少阳三焦，是通过“气”的交接转化互为表里的，气是厥阴风木化为少阳相火，风火相煽的中间媒介。《内经》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；…厥阴之上，风气治之，中见少阳…”。足厥阴肝经为阴尽阳生阶段，阴阳气不相顺接，不仅厥阴风木之气会被郁滞，阳郁不伸，四肢不温，出现“四逆”，厥阴少阳两经之间经气的正常交接转换的功能活动发挥失常，气的出入秩序紊乱，更会殃及少阳一阳之气。少阳三焦气机阻在上焦引起肺气不宣、心气不调，则或咳或悸；阻在中焦引起肝脾不和，气机不调，则胸胁满闷，疼痛、腹中痛、或泄利下重；阻在下焦引起气化不行，则小便不利。故，四逆散方证根本病机为气郁致厥，阴阳不相顺接。强调学生们这是与四逆汤证之无热恶寒，脉微欲绝，但欲寐，厥逆下利及白虎汤证之四肢厥逆，但胸腹灼热，恶热烦躁，口渴，便秘，脉沉数三者不同的根本。同理，河南易建华[3]也认为，四逆散病属少阳厥阴，一方面是足厥阴肝经之阴阳的顺接受到干扰；另一方面厥阴之一阳出为少阳一阳的机转及其受到干扰，从而影响到阴阳气血水火的正常输布，同时亦挟其病理产物为患，进而影响到三焦路道及其与三焦相互交接连属的各脏腑的功能失调，以致诸症丛生。

　　2.3郭老四逆散组方分析

　　《医宗金鉴·伤寒论注·少阴全篇》“既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。”。郭老认为，本证病位在厥阴，泱及少阳，病程较长，虚实互见，寒热错杂，病情易反复。因此，不可再行大寒之品清下，只宜透里达表、因势利导。四逆散方中柴胡入肝经，既可疏肝解郁，又可升清阳，引阴从阳，顺接阴阳。配枳实“一升一降”，通利少阳三焦气机，助脾散精；配芍药“一气一血”，既补养肝血，又条达肝气，还可使柴胡之升散以及枳实之破气而无耗伤阴血之弊；甘草调中，与芍药相配，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治 （上）》29条：“…若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸…”；30条：“…夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸…”芍药甘草理气和血，以阴调阳，使气血调和。四药等分相合，平正通达，少阳厥阴枢机运转，气机宣畅。阳气通而气血行，阴阳调而水火济，三焦气通，阴阳气血和则四肢温矣。

　　3、郭老“少阴厥阴为枢”四逆散化裁临床举隅3.1“当柏四逆散”治疗老年睾丸肿痛

　　郝某，男，90岁，反复睾丸肿痛，痛扯少腹，小便不利，腹满口淡无味2月来诊。郭老示教，本案患者年过九旬，睾丸肿痛，潮湿，痛连少腹为其之痛楚。足厥阴肝经循少腹，络阴器，故病位在肝经；观其舌，质淡暗苔微腻，舌底脉络迂曲，脉弦细，病性夹湿夹瘀，邪阻肝脉，不通则痛；厥阴肝经阳气郁结，阴不出阳，少阳三焦气机受阻。邪困中焦，故口淡无味，纳食不香；邪困下焦，则小便不利，此之谓《难经》：“假令得肝脉。。。。其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。”。现正值6月西蜀盛夏，老人四末不温，阳郁于内，非四逆散之“四逆”莫属。