从逍遥散看肝脾失调的论治

1李建梅  2欧阳虹（1云南中医学院2014级中医临床基础研究生 2云南昆明姚氏医学流派第七代传人）

（本论文荣获“第二届兰茂中医药发展学术论坛”优秀论文二等奖）

　　【摘要】逍遥散是出自《太平惠民合剂局方》的一首方剂，由柴胡、当归、芍药、茯苓、白术、炙甘草六味药组成，加生姜、薄荷同煎，达疏肝健脾养血之功，方证对应，主治肝脾不调证，历代医家无不对其推崇备至，是当之无愧的调和肝脾第一方。肝与脾的关系，主要表现在疏泄与运化的相互为用、藏血与统血的相互协调关系上，即气与血的关系。肝脾失调是最常见的复杂病机之一，辨证时不容忽视。逍遥散能通过调整机体内气与血的关系，以达到健脾养血、调肝体治肝用之目的。昆明姚氏医学流派善用逍遥散一方广治多种妇科疾病，更有以该方为基础方拟创了“五子逍遥散”、“二至逍遥散”、“艾附逍遥散”等多个经验处方，以血为本，以气为动，灵活多变地调理肝脾，使肝平脾旺，气血顺畅。

　　【关键词】逍遥散；肝脾失调；昆明姚派

　　逍遥散是出自《太平惠民合剂局方》的一首方剂，源于张仲景的四逆散和当归芍药散，由柴胡、当归、芍药（白）、茯苓、白术、炙甘草组成，六味药制成粗末，每服二钱，水一大盏，加烧生姜一块（切破）、薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。《局方》中记载的原方主治是血虚劳倦，五心烦热，血热相搏，月水不调及室女血弱阴虚，荣卫不和[1]等阴虚血弱之证，在中医妇科、内科疾病方面运用最为广泛，后随临床事业的发展，已将其视作调和肝脾之第一方，历代医家无不对其推崇备至。而在昆明姚氏医学流派更是善用逍遥散一方广治多种妇科疾病，更有以该方为基础方拟创了“五子逍遥散”、“二至逍遥散”、“艾附逍遥散”等多个经验处方，以血为本，以气为动，灵活多变地调理肝脾。逍遥散治疗肝脾不调证，结合辨证论治，见是证则用是方，使方证对应，方能沿用至今而不衰。

　　1、逍遥散方义

　　方中柴胡升阳散热，顺遂肝木伸展之性，而使木得条达，更因其“能于顽土中疏理滞气”[2]，尤其适于肝脾失调之肝气郁滞；白芍入肝脾二经，养血柔肝，直接资养营血，且其味酸、苦，酸则能敛过胜之肝气，使其返本归根，不至于有余肆暴而乘侮脾土，苦则能泻结聚凝滞之肝邪；当归涵养肝血，滋养肝阴，三药相合，气血兼顾，气得疏，血得养，亦即体用并调。茯苓、白术健旺脾运，补土培本，使气血生化有源，既达补中理脾之用，又有补土生金以平肝木之意。加入少许辛散气升之物薄荷、生姜，似温风一般轻拂被抑之木，使其枝条破土而出，助全方以疏散条达。炙甘草味甘调和诸药，甘缓和中，调控全方药效以缓缓释之。诸药合用，通过舒肝解郁、健脾养血来收调和肝脾之功，肝木得以畅达则诸证自已，所以有“逍遥”之名，归属方剂分类之“和解剂”范畴，主治肝郁血虚脾弱所致的两胁作痛、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少、往来寒热，或月经不调、乳房胀痛，脉弦而虚者。姚氏七代传人姚济白老师谓该方通过养血柔肝、健脾和营、舒肝解郁而“终使木疏土运，肝平脾旺，气血顺畅，冲任调和”。

　　2、肝脾失调证述

　　中医学的藏象学说将人体内部环境依据其形态结构及生理功能特点分为五脏、六腑和奇恒之腑三类。五脏即肝、心、脾、肺、肾，其中的肝与脾，是一组尤为复杂的关系。中医辨证应从整体观念出发，脏腑之间有相互资生、相互制约的关系，一脏有病，可影响它脏，正如《素问·玉机真脏论》[3] “五脏相通，皆移有次，五脏有病，则各传其所胜”；对于疾病传变之次序，《素问·五运行大论》具体解释为“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”；《难经·七十七难》[4]首次提出“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令脾受肝之邪”；其后乃有张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病法则，说明在治疗疾病时应重视和掌握疾病传变规律，尤其是在肝脾二脏。肝在五脏中的特殊性，其为刚脏，体阴用阳，“体”是本体，主藏血；“用”是功能活动，主疏泄，叶天士[5]在《临证指南医案▪肝风》中亦指出，“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖……中宫敦埠之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”肝内寓含相火，又为将军之官，极易变动，亦寒亦热，难以捉摸，所以有“肝为五脏之贼”的古语。肝之病，极易传变，据其传变规律，首当其冲地就是脾脏受累。李东垣云“《内经》说百病皆由内中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足为百病之始” [6]，脾胃乃后天之本，营卫气血生化之源，脾胃不足是百病所生之源，故脾气是否健旺对于治疗、预后都有举足轻重的的作用。

　　肝与脾的关系，主要表现在疏泄与运化的相互为用、藏血与统血的相互协调关系上，即气与血的关系。五行上，肝为厥阴风木，脾为太阴湿土，存在着“木克土”的关系。生理上，肝为刚脏，体阴而用阳，其性舒畅条达，主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，只有肝对脾加以正常疏泄，脾才不壅不滞，健运正常，称之为“肝木疏脾土”[7]。脾为阴土，主运化，只有脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝才得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥，称为“脾土营肝木”[8]。病理上，肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运；而脾失健运，也可引起肝失疏泄，导致肝脾失调证。正如叶天士在《临证指南医案·木乘土》中警示后人：“世人但知风劳臌膈为四大重症，不知土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不救者多矣”，说明对肝脾不调这一复杂病机，辨证时不容忽视。肝脾失调证可根据肝脾二脏之虚实、为病之主从、病机之侧重初步分为本病在肝与本病在脾两大类。本病在肝，又有木气太过之“木旺乘土”、木气过虚之“木不疏土”；本病在脾，则有土气过虚之“土虚木乘”和土气壅滞之“土壅木郁”。该证治当调和肝脾，岳美中[9]认为“肝性多郁，宜泻而不宜补”，这是从肝用角度提出的治则，对于肝体则“肝性至刚，宜柔而不宜伐”，而逍遥散则能通过调整机体内气与血的关系，以达到调肝体治肝用之目的，是当之无愧的调和肝脾第一方。