冮顺奎主任经方临证应用举隅(2)

　　3、桂枝龙骨牡蛎汤

　　患者郑某，女，77岁，2011年7月22日首诊。因“出汗四月余”就诊。患者4月来自汗，伴烘热、口干，心烦，少腹胀满，头发脱落，睡眠差，饮食尚可，夜尿2次。舌淡胖边有齿痕，苔白，脉细。诊断：汗证。证属：营卫不和、虚阳外浮。治法：调和营卫，潜阳敛汗。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：桂枝15g，白芍20g，太子参15g，龙骨30g，牡蛎30g ，浮小麦30g，熟地60g，五味子5g，麦冬15g，怀牛膝15g，芡实15g，金樱子15g，炙甘草5g。二诊：患者出汗减少，仍睡眠差，夜尿减少，舌脉同前，在上方基础上加入酸枣仁30g、夜交藤15g，继服，水煎服，日3次。连服 7付后，上症明显缓解。按：本方用桂枝、白芍调和营卫，龙骨、牡蛎止烦躁。《别录》载“龙骨疗心腹烦满，四肢萎枯，汗出，夜间自惊”，“养精神，定魂魄，安五脏”，“白龙骨疗梦寐泄精，小便泄精”;《本草经百种录》载“龙骨最粘涩，能收敛心气，凡心神耗散肠胃滑脱之疾，皆能已止，且敛正气而不敛邪气，所以仲景于伤寒之邪未尽者也用之”;牡蛎能敛阴潜阳，《海药本草》载“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，能补养安神”。熟地、麦冬滋补肾阴，壮水敛阳，五味子、怀牛膝、芡实、金樱子、敛汗缩尿，全方具有调阴阳、和营卫、潜阳、镇惊、补心、敛汗、缩尿之作用。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，主治虚劳病阴阳两虚，男子遗精，女子梦交，少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，脉虚芤迟者。是张仲景用以治疗因误治而致阴阳离决的阳浮于上，阴陷于下的烦躁证。

　　4、当归芍药汤

　　祁某某，女，45岁，2010年9月28日初诊。患者双下肢浮肿3天就诊。患者3天前劳累后出现双下肢膝以下浮肿，下午较重，眼胞颜面无浮肿，无腰痛、尿少、尿频、心悸、胸闷等，伴有身倦乏力，食欲减退，精神欠佳，二便正常。舌淡红苔薄白，脉弦细。查双下肢膝以下可见凹陷性水肿。既往有精神分裂症病史，近2年未发作。尿常规化验未发现异常， B超检查、心电图、肝肾功能测定、甲状腺功能测定均属正常。西医诊断为特发性水肿。中医诊断水肿，辨证为：肝郁脾虚，气血瘀滞，治宜疏肝运脾，行气活血利水，方用当归芍药散加味，处方：当归15g，白芍15g，川芎10g，白术10g ，茯苓18g，泽泻20g，大腹皮10g，泽兰15g，香附10g，益母草10g，3剂，水煎服。 二诊，2011年9月30日。药尽三剂后，肿胀渐消，肢体活动便利，精神、饮食亦随之好转。原方继进8剂，肿胀悉消，精神、饮食如常。

　　按：特发性水肿，水肿往往局限于双下肢或眼睑等部位，程度不重，与体位无关，实验室检查亦无特殊发现。按其临床表现与中医的“肤胀”、“水肿”大致雷同，其发生，关键在气血，归咎于肝脾，肝之疏泄，脾之运化，直接影响气血的运塞和水的流止。气行，血利，水就行;气滞，血瘀，水就聚，人则肿。所谓“血不利则化为水”。所以，肝气疏泄得当，脾气运化适宜，气机运行，血脉通畅，水道通调，津液随之升降上下出入，就不会水肿。反之，肝气郁结，脾失运化，气血不利，水液猪留，就患水肿。因此，治疗本病时，不可一味盲目而见肿消肿，应宜疏肝运脾，行气活血，治病求本，不利尿而水自行，肿自消。当归芍药散，仲景虽为妇人腹中诸疾痛而没，其主治以腹痛为主症，但其病机是由于肝郁血滞，脾困水停两个因素所致，为血水同病的专方。方中以川芎、当归、芍药入血分，养血调肝和血，白术、茯苓 、泽泻入气分，补脾利水渗湿，六味药相配伍，使肝木条达、脾土气畅，气血调和。在具体应用上以血虚为主者，三味气分药少用，以湿盛脾虚为主者，三味血分药少用，偏重活血时用赤芍，偏重利湿时用白芍，随证加减，每有良效。

　　以上所列4方只是常用方的一个侧面，临床中还有桃核承气汤、麻杏石甘汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤、小陷胸汤、葛根芩连汤、理中汤、小柴胡汤类方、麻黄汤、真武汤、当归四逆汤、吴茱萸汤等，都是临床常用的有效方。在临床上还常以经方与经方、经方与时方合用增强了临床疗效，拓宽了经方的运用。

　　参考文献

　　1李克光，杨白茀，金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社，1994.

　　2 李培生，刘渡舟，伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社，1985.

　　3 张庭模，临床中药学.北京：中国中医药出版社，2004,8.