从误诊病例浅谈中医临床诊疗思维(3)

　　教训四：不按照诊疗规范完善常规检查，造成误诊。

　　病例：xxx，女，50岁。因“转移性‘左’下腹疼痛二天”入院。入院时症见，左下腹呈持续性疼痛，伴恶心、呕吐、食欲不振，无尿频、尿急、尿痛，大便尚可，小便正常。已绝经二年。查体：T37.8℃、P80次/分、R20次/分、BP100/62mmHg。精神差，痛苦面容，舌质红、苔黄腻、脉弦数。腹平坦，腹部触诊左下腹压痛、反跳痛，以左侧麦氏点明显;无肾区叩击痛。血常规示：WBC12.5)×10^9/L、NE88%、LY9%;尿常规示：白细胞0-3/hp、酮体±;C反应蛋白28.3mg/l;彩超示：①盆腔少量积液;②子宫、附件未见异常;③双肾、输尿管、膀胱未见异常;心电图示：正常心电图。入院诊断：腹痛待诊(观察肠胃炎)。

　　入院后，经抗感染、对症、支持治疗二天后，左下腹疼痛稍有缓解。复查血常规示：WBC10.5×10^9/L、NE80%、LY12%;尿常规示：正常;C反应蛋白12.3mg/l;继续治疗三天后，左下腹仍感疼痛。查体：左下腹压痛，并于左侧麦氏点触及不规则包块，压痛明显。经仔细查看病历，无胸片及腹部平片资料。经摄片发现“右位心脏”。结合患者情况分析，方才考虑“左位阑尾炎”并“阑尾周围脓肿形成”可能。因误诊致使保守治疗，致使该患者失去最佳手术治疗时机，无奈继续行抗感染、对症治疗，病情稳定出院后继续以大黄牡丹汤继续治疗，嘱患者三个月后行阑尾切除术。

　　由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部;后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。该病例，由于患者入院后未按常规行胸片及腹部彩超检查，及时发现患者“内脏反位”，从而未能考虑“左位阑尾炎”，造成误诊。

　　以上笔者亲身经历的误诊病例，虽然未给患者造成重大损失，但给患者增加了痛苦，也加重了患者的经济负担。通过这些病例的学习，我们尤其是年轻医生应该吸取教训，养成良好的临床诊疗思维习惯，通过仔细询问病史、症状，亲自体格检查，完善相关检查，综合分析、判断，及时作出正确判断，最大限度避免误诊，增加患者痛苦及经济负担，甚至酿成医疗差错及事故，值得借鉴。

　　参考资料：

　　1. 《中医病证诊断疗效标准》，国家中医药管理局，1995;

　　2. 吴在德等主编《外科学》(第七版)，人民卫生出版社，2008年。