二陈汤临床应用心得举隅(2)

　　3 顽固性呕吐

　　陆某，男，32岁，于2009年8月21日到我院脾胃病科治疗。患者诉10天前无明显诱因出现呕吐，呕吐物以为内容物为主，量多，初起时进食后呕吐，在当地卫生院对症治疗不效，病情反而加重，随时呕吐，呕吐黄绿苦水，苦不堪言，入院后完善了相关检查，头颅CT，腹部B超，腹部平片，胃镜检查均为发现异常，血生化检查肝肾功能、血糖、血脂正常，血钠、血钾偏低，其余氯、镁、钙均正常。由于诊断不明确，治疗以补充电解质、维持水电解质平衡、对症支持治疗为主，经治3天后毫无转机，于24日邀余会诊寻中医治疗。证见：患者精神差，呕吐频频，呕吐黄绿苦水，口淡不渴，胸脘满闷不舒，头晕目眩，大便5日未解，小便尚调。舌淡胖大，脉细滑无力。中医诊断为呕吐病，辨证为脾胃虚弱，痰湿内盛，治疗以健脾除湿，降逆止呕为主，方用二陈汤和旋复代赭石汤加减治疗，患者服一剂呕吐减轻，效不改方，继服原方2剂，患者呕吐十去八九，时有恶心，仍疲乏无力，纳差，腻苔明显减退，脉细。治疗以健脾化湿为主，方用二陈汤合参苓白术散加减治疗，服5剂后诸证悉除，长期随访未复发。

　　按：呕吐的病位主要在脾胃，与肝有密切的关系。基本病机为胃失和降，胃气上逆。病理性质不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕;虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。病理演变：初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚。该患者多种检查未果，考虑功能性呕吐，纵观舌脉证，以痰浊中阻，胃气上逆为标，脾胃虚弱为本，初期治疗以二陈汤健脾除湿治其标，旋复代赭石汤降逆止呕治其标，达到标本兼顾的作用，后期标症逐渐消失，以本虚为主，故治以健脾为主而善后，最终达到治愈的目的。

　　4 慢喉痹病

　　高某，48岁，女，于2012年5月11日初诊。患者诉咽部不适，似有物梗阻2年余，刻下证见：咽部不适，似有物梗阻，胸脘满闷，咳痰不爽，舌淡微紫，苔白腻，脉弦滑。中医诊断为慢喉痹病，辨证为痰瘀互结，治疗以化痰除湿，行气散瘀为治，方用二陈汤合桃红四物汤加减，辅以薄荷，胖大海等利咽之品。患者服药5剂后症状大减，效不改方，继服上方5剂而愈，随访半年后未复发。

　　按：慢喉痹病临床上以虚者居多，其病因病机为肺肾阴虚导致的虚火上升、咽喉失养。治宜滋养肺肾、清热化痰、润喉利咽。实者主要是痰湿蕴结，痰瘀互结，肝郁气滞者，治疗多用燥湿化痰，行气解郁、活血。本案患者便是肝郁气滞，痰瘀互结之证。用二陈汤健脾除湿，桃红四物汤理气活血，同时辅以利咽之品共凑标本兼顾之功。

　　5 头风病

　　陈某，男，42岁，于2010年2月20日来诊。患者诉发作性头部疼痛10余年，以右侧为主，呈搏动性疼痛，每于情绪不遂，劳作时发作，四处诊治无效，病情反复发作。近月来疼痛较前加重，头痛如裹，伴头晕目眩，呕恶，胸脘不舒，纳少便溏，舌淡苔白腻，脉弦滑。中医诊断为头风病，辨证为痰浊中阻，上扰清空，治疗以燥湿化痰，熄风通络为主，方用二陈汤加白术、天麻、蜈蚣、僵蚕、白芷、胆南星、川芎，每日一剂煎水服，服药3剂后症状明显减轻，原方不动继续服5剂，于28日患者第二次复诊，诸证悉减，舌淡苔薄白，脉细滑。由于患者痰浊渐退，现以久病痰湿蕴结，气血亏虚，治疗以健脾除湿、理气化痰、养血活血为主，方用二陈汤合四物汤加减，10剂而愈，之后常年随访未复发。

　　按：头风病相当于现代医学偏头痛、血管细头痛的范畴，头风一证首见于《内经》，在《素问•风论》中称之为“首风、脑风”，并指出了外感与内伤是导致本病发生的主要病因。经久难愈之头痛。《医林绳墨·头痛》：“浅而近者，名曰头痛;深而远者，名曰头风。头痛卒然而至，易于解散也;头风作止不常，愈后触感复发也。”说明本病病程长、常反复发作，治疗难度大。本案患者本因肝气不舒、阻滞气机而发为头风。《内经》有“东风生于春，病在肝”、“风伤肝”之说，可见肝脏最易受到风邪的侵犯。风性善动不居，具有轻扬、升发、向上、向外的特点，而头为诸阳之会，“巅高之上，唯风可到”，“伤于风者,上先受之”，故风邪每易上扰清窍,或上达头面，阻碍清阳之气而见头痛。久病不愈，肝郁乘脾，脾虚生湿，痰浊阻滞气机，清阳不升是其主要病机。使用二陈汤燥湿化痰，斩断源头治本，复加熄风通络之品以治其标，标本兼治，最终达到治愈疾病的目的。