“三证三法”的整体观与运动观

叶勇，李云华 ，王志祥，罗庆文，陈乔林*

云南中医学院第一附属医院急诊科　*通讯作者：陈乔林

　　一、寻找共性，抓住关键，调控全局

　　脓毒症病死率高又缺乏有效治疗措施。我国中西医结合学者于上世纪七十年代即开始探索破解这一困境的途径和方法。

　　早在1970年王今达教授就从清·王清任《医林改错》和民国·唐容川《血证论》中得到启发，以血府逐瘀汤为主，配合西医治疗成功救治了天津首例创伤后肝脾破裂，多发性肋骨骨折，并发气胸，脾切除、肝修补术后，注射部位大片皮下出血、黑便、尿血及血性胸水等的DIC患者。并总结全国各省市地区经验，提出如下论点：“现代医学主要从凝血、抗凝血的角度出发，祖国医学从活血化瘀角度出发。活血化瘀法是中医学的一个大概念性治则。根据三十年来各省市地区临床及实验研究证实这个大法不仅具有凝血、抗凝血的作用，还具有保护多种凝血因子不被激活的作用、抑制血小板、白血球、释放血栓素等有害血管活性介质作用。此外该法还能阻断不同病因及不同发病机制的凝血机能紊乱的触发因素，使已经形成的凝血机能紊乱停止进展，使尚未形成的凝血机能紊乱停止发生，能在凝血机能紊乱不同阶段发挥有益的作用。活血化瘀在危重急救中具有非常重要的作用。”他们将DIC分为热毒瘀血证，血虚瘀血证和气虚瘀血证。在现代医学必要治疗的基础上，以血府逐瘀汤为主方，根据分型加减药物，治疗各型DIC400余例取得总治愈率高达92%的满意疗效。说明血府逐瘀汤在凝血机能紊乱的不同阶段，不论是高凝、低凝、纤溶亢进阶段均有良效。

　　在这期间，王今达、王宝恩等还对ARDS进行了深入研究，提出ARDS的治法为清热解毒、通腑攻下、活血化瘀、宣肺利水。针对ARDS临床“喘”、“满”、“昏”、“热”并存，尤以“喘”、“满”突出的特征，采用“肺实泻大肠”治法，中西并治。中晚期ARDS病人的治愈存活率达到71%。而当时国际上统计ARDS整体的死亡率高达40-80%。循此，并通过实验研究验证了中医“肺与大肠相表里”的真实性与重要性，提出了肠道菌群移位入血导致内源性感染，序贯启动多器官损伤的理论。1982年通过实验研究和临床观察，已证实内毒素攻击及内毒素血证，即能导致MODS。因此认定“内毒素即是它的始动病因”，深化研究通过“内毒素攻击——血小板等炎性细胞被激活——血栓素A2瀑布样释放——微循环障碍——多器官损伤”的实验，提出了脓毒症是炎性介质间接致病的假说。“阻断了始动病因(内毒素血症)，不仅能防止发病，还能抑制或减轻发病后的连锁反应。据此，我们不必寻找对发病后的连锁反应的各个击破，就能达到各个击破的治疗效应。”并提出针对严重感染“菌毒并治”的理论，即以抗生素杀菌抑菌，以清热解毒中药抗毒解毒。

　　王今达教授通过这些亲身体验，深有感慨地总结说：“最可取的研究是从这个研究领域中繁多病种的个性中寻找共性”;“中医理论概括性强，容易接触到疾病的共性，并着重从运动的观点，从整体上认识人和疾病的关系。”“我们有责任恢复中医治疗急性危重症曾在过去历史上显现的辉煌。”他总结Sepsis的临床和实验研究成果，发现“原属不同学科、不同专业的多种危重病，就当今而论，大多与严重感染、凝血功能紊乱以及急性营养衰竭、急性免疫功能低下等相关”，遂相应提出了“三证三法”，即毒热证与清热解毒法，瘀血证与活血化瘀法，急性虚证与扶正固本法。这大体上已把握了Sepsis(SIRS/MODS)的病证特征和救治大法。“三证三法”给我们的重要启示应是它所反映的思维方法——注重共性，以一持万，抓住关键，调控全局。2009年我国《中医脓毒症高峰论坛》提出的《脓毒症中西医结合治疗专家共识(草案)》即是沿着这一思路对“三证三法”的细化和扩展，商订了三证十三型的中医辨证分型，即：

　　热证8型：邪毒袭肺，热毒炽盛，阳明经热，热结肠腑，热入营血，热入心包，血热动风，热盛迫血。瘀证2型：瘀毒内阻，邪毒内蕴。虚证3型：气阴耗竭，阳气暴脱，脏腑虚衰。