脓毒症病机转化的转捩点思考

宋欠红 、叶勇 、 王志祥 、罗庆文 陈乔林*　

云南中医学院第一附属医院急诊科　*陈乔林：通讯作者

　　邪入少阳或伏郁三焦募原;肺损，治节无能，殃及全身气机升降出入;毒聚阳明，正邪对峙，催化热毒扩散。三者是Sepsis病情发展过程中重要的转捩点，也是三个气热逼营的关键之处，如能准确判断，及时正确处理，可阻止病证向营血纵深推进，或由重转轻。

　　1、邪入少阳或伏郁三焦募原

　　张仲景《伤寒论》六病辨证，少阳居半表半里，为表里出入之界，扼正邪之进退，仲景以大小柴胡汤处理少阳表证和少阳里证，这在临床治疗学上有重大意义。读《伤寒论》，知少阳病若出现“潮热”“渴”“胸胁满不去”“心下急郁郁微烦”“大便难”等，即为转入阳明之兆。柯韵伯《伤寒论翼·温暑指归第五》说：“如服小柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之……服已反渴者，是微寒之剂不足以解温邪，少阳相火直走阳明，是当用白虎加人参汤……夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源，肠胃为市，故阳明为成温之薮。”这种情形广泛见之于临床，尤其是肝胆胰腺一类的感染性炎症。如急性胰腺炎型Sepsis、急性重症胆管炎型Sepsis的发展过程就常可出现这个转捩点。如急性胆管炎，当无梗阻或仅部分梗阻时，便有全身炎症表现：发热、体温可达40℃，呼吸加快，白细胞上升，黄疸指数、尿胆红素、血胆红质异常，肝功损害，右上腹疼痛加剧，可触及肿大胆囊。此时若及时疏泄肝胆，清热利湿，以大柴胡汤加虎杖、蒲公英、茵陈、栀子、莪术等尚可望缓解，否则，进入坏疽性胆囊炎，胆囊积脓或穿孔，继发胆汁性腹膜炎，甚至发生休克，则为严重的Sepsis，脓毒性休克，为湿热化火，热毒内陷，重挫气阴证。

　　瘟疫为患，伏于三焦募原者甚多，募原内近胃腑，外通肌肉，实为半表半里之界，以湿热瘟疫多见，此叶天士《温热论》所谓：“气病不传血分，邪留三焦，犹伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”如广东省中医院2002年抗击SARS，所见病证：早期——湿热阻遏肺卫型、表寒里热夹湿型，治疗强调宣透清化;中期——发病后3至10天，以湿热蕴毒、邪伏募原、邪阻少阳为主，治疗强调清化湿热，宣畅气机，以甘露消毒丹或达原饮加减;极期(高峰期)——突出表现为气促喘憋，或伴有紫绀，以湿热毒盛，耗伤气阴，瘀血内阻为主，再重入营血，气竭喘脱。由于把握好了转捩点，治疗103例，治愈96例，病死7例(7例皆出现ARDS和MODS)。