李士懋：从经典对临床的指导价值谈中医的传承、创新与发展

 　　李士懋　河北中医学院教授

　　我毕生献身中医事业，也深深地热爱中医事业。中华儿女五千年来，以其勤劳和智慧创立的祖国医学，博大、深邃，确如毛主席所说的那样“中医是个伟大的宝库”。习主席也说，“中医是打开中华文明宝库的钥匙”。在党和国家的重视与支持下，中医呈现出空前大好的机遇。机不可失，老骥自当奋蹄。

　　一、中医善于治急症

　　我1962年从北京中医学院毕业后，分到大庆油田总院，当时我国面临着帝国主义和修正主义的包围和封锁，没有石油，北京仅有的几辆公交车，烧的是燃气包。没有石油，坦克飞机就开不动，哪儿还有现代国防。所以，北大荒发现大油田后，就调集千军万马战荒原。北大荒冬天零下三十多度，是一片沼泽地，自然环境恶劣，生活条件艰苦，所以病人特别多，尤其儿科死亡率非常高，主要是麻疹、流脑、重度消化不良，肺炎等。每年死亡患儿约500余人。我被分配到儿科任中医会诊大夫，八年中，看的全部是急症，累计数万。在那种特殊条件下，我努力学习中医经典和温病著作，打下了中医治疗急症的临床基础。

　　如有种白胖渗出性体质的麻疹患儿，都是体温41℃以上，麻疹合并肺实变、心衰，疹子出不透，先后有五例，都是用的常规表疹方法皆亡。后见《中医杂志》对这类病人有篇报道，以温托法治之，用附子、干姜、人参等，后六七例皆愈。

　　中毒性消化不良患儿，吐利亡阳，水泻无度，手足厥冷，神志昏聩，阖家抱头痛哭，跪下求你救救孩子。用《伤寒论》之四逆汤浓煎频喂，阳复而愈。

　　有一例中毒性菌痢患儿，来时心跳、呼吸、血压、脉搏皆测不到，不知是死是活，后用棉花绒放在鼻下，见棉绒微动，知尚有呼吸，那时抢救休克用正肾，已加至1：100仍无反应，于是用艾灸灸小腹，连续三个小时，竟然复生。灸以回阳，竟有此殊功，令人惊奇。

　　现在我在门诊，急诊少，但亦有病危者请会诊。如近期省医院中医科大夫，是我的校友，高烧寒战，肺炎，约2∕3大白肺，呼吸、循环皆衰，心包积液，高热不退，脉洪大数急，已在ICU室抢救数日，此即《伤寒论》所说：“脉数急者为传也。”数急，即《内经》之躁脉，曰“热不为汗衰，脉尚躁盛者死。”用清瘟败毒饮而愈。

　　中国历史有文献记载的瘟疫流行百余次。甚至有些民族因瘟疫而消亡，而中华民族虽经历次磨难，人口却达13亿，中医功不可没。从《内》《难》《伤寒》到温病，有大量关于流行病的文献，是中华民族治疗急性病的宝贵财富。所以，中医最擅长的是急性病，而不是慢郎中。解放后中医治乙脑、外感、流行性出血热等成功案例，亦再次证实了中医善治急性病的论断。

　　由于对急性病接触较多，因而对急症有点体会，所以撰写了《叶天士温热论求索》、《薛生白湿热论求索》和《温病求索》三书，谈我对温病学的见解。

　　二、溯本求源，平脉辨证

　　作为一名医生，都有一个共同愿望，就是治好病人，若治不好时，就苦闷纠结。怎么办?只能苦读经典，博采众长。仅《伤寒论》的读书笔记，摞起来也有一米高。在50多年读经典、做临床的磨砺中，形成了自己的思辨体系，就是“溯本求源，平脉辨证。”

　　本在何处，源在何方?本在经典，源在临床，这与国家局确定的“读经典，做临床，拜名师”的传承发扬工作的指导方针是一致的。是《内经》《难经》奠定了中医的理论体系构架，是仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源，就必须悟透仲景是如何创立和运用这一辨证论治体系的，将从中获得无限启迪。

　　1、仲景是如何创立辨证论治体系的?他把外感内伤百病捆在一起，名之曰《伤寒杂病论》。外感内伤百病纷纭繁杂，欲从中提炼出一套辨证论治的体系，难于登天。

　　科学者，分科之学也。仲景首先把百病进行分类，将外感内伤依据《内经》阴阳学说，分为阴阳两大类。正如《金匱要略》所言：“阳病十八，阴病十八，五脏病各有十八，合为九十病“。然阴阳各有多寡进退，又将阴阳二病进而分为三阴、三阳六病。六病之中，仍然有阴阳多寡进退，如太阳病分为太阳伤寒、中风、温病三纲鼎立。太阳病之伤寒、中风、温病中，又各有合病、并病、兼夹、传变等诸多不同，因而又进一步分类，如桂枝汤证之中，又分为桂枝去芍药汤证，桂枝汤去芍药加附子汤证，桂枝加桂汤证等等，一直分到每位患者、不同时空的证，这就是辨证论治的个体化。

　　2、仲景是如何确定每个患者的证呢?是依据望闻问切四诊所搜集的有关患者的症状和体征。这些症状和体征，都是患者外在的个别表面现象。这些现象，要在中医理论指导下，司外揣内，进行分析综合，最终以脉定证。这个分析综合的过程，就是思辨。

　　中医的传承，有三个层次，首先是思辨，其次是学术思想，再次是具体经验。三者都很重要，然有高中低之分，所谓授人以渔，就是要建立思辨能力。这个思辨能力，就是辨证论治体系。《伤寒论》每篇标题的第一个字就是“辨”，把辨字放在突出的位置，意在强调“辨”的重要性。

　　中医为什么要辨，辨什么，怎么辨，辨的理论依据是什么，辨的标准是什么，辨的目的是什么，等等一系列问题，皆须回答。

　　中医是司外揣内，要依据在外的症状和体征来分析综合，故必须辨，辨的指导理论是《内经》《难经》的阴阳五行，天人合一的理论体系;辨的内容是由表及里，由此及彼，去粗取精，去伪存真;辨的依据是依望闻问切四诊所采集的临床信息;辨的目的是确定证。证的确定主要靠脉。所以《伤寒论》每篇题目皆曰“脉证并治”;于辨证论治总纲中亦曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”以脉定证，这是仲景辨证论治体系的精髓、灵魂。脉诊虽纷纭复杂，其关键在于以沉取有力无力首分虚实，此即“平脉辨证”。

　　3、证是平脉辨证体系的核心。

　　每个证，都要明确性质、病位、程度、病势四个要素，可简称为四定。证是辨证论治体系的核心，而脉是辨证论治体系的灵魂，精髓。证确定了，法由证出，方依法立，此即辨证论治的全过程。使人掌握了这套平脉辨证的思辨方法，就是授人以渔，就可驾驭百病。

　　我们可以把中西医百病看成是横向排列的，而证，是纵向排列的，每种病都可分为若干个证，我们只要辨明了是什么证，即使不知道是西医或中医什么病，只要明确了证，就可以立法处方，进行治疗。通过证，就可以统辖百病。如脾虚证，几乎内外妇儿各科均可见此证型，只要我们明确了该病是脾虚证，即使不知中医、西医叫什么病，照样可以治。

　　所有的病，都是可以相互传变兼夹的，如寒证可伤阳，可产生水湿痰饮、瘀血，又可化热而内窜成六经热证，亦可伤阴而造成阴虚证。热证可内窜脏腑经络，而成六病热证，亦可壮火食气而转为虚寒之证，亦可灼液成痰，或煎熬阴血而产生血瘀等。中医的百病可以传变、转化、互通：中西医百病也可相互转化互通，只要掌握了以证为核心的平脉辨证体系，就可看成百病一也，驾驭百病。

　　中医的根本特色是辨证论治，证是辨证论治体系的核心，而证又依脉而定，因此，脉又是辨证论治体系的精髓、灵魂。这是我们经历了五十八年钻研经典、临床苦苦求索而确定的“平脉辨证”这一思辨体系，且老而弥坚。

　　4、在临床反复摸索中，我们将平脉辨证这一思辨体系具体化为以下六点：

　　①以中医理论为指导，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法;

　　②以整体观为指导，胸有全局，整体辨证;

　　③平脉辨证;

　　④首分虚实;

　　⑤动态辨证;

　　⑥崇尚经方。

　　我们以此六点为指导，形成了“平脉辨证思辨体系”。我们前后撰写的16部专著，已合编为《李士懋 田淑宵医学全集》，就是围绕“平脉辨证”这一思辨体系展开的，以这一思辨体系为指导，临床中取得了较满意的疗效。

　　杨某，女，23岁，社员。1987年7月23日：时暑伏，酷热难耐，余正袒胸读书，汗流夹背，突来一妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。腹满不食，恶心呕吐，溲涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一月半矣。

　　脉沉滑数，舌红苔黄厚腻，面垢。

　　证属：湿遏热伏。法宜：化湿透热。方宗：升降散合葛根芩连汤主之。

　　僵蚕12g　蝉蜕4g　姜黄9g　大黄4g　葛根12g　黄芩10g　黄连10g　茵陈15g　石菖蒲8g　藿香12g　苍术12g　川厚朴9g　半夏9g

　　7月27日二诊：服上药一剂即脱棉衣，又2剂腹胀、呕吐皆止。尚觉倦怠，纳谷不馨。予清化和胃之剂善后而愈。

　　此例以火郁理论为指导，竟获突兀之疗效，益感火郁理论对临床的指导价值，由此对“火郁发之”进行了深入学习，大有别样洞天之感。理论上悟透了，临床上运用起来更为自觉，心底也多了几分把握。复经30余年的学习、实践，体会渐有拓展，故撰《火郁发之》一书。

　　心源性休克(阴竭阳越)

　　尹某，女，67岁。1977年5月12日患心肌梗死并心源性休克，心电图示后侧壁广泛心肌梗死，经西医全力抢救三日，血压仍在20~40/0~20mmHg之间。为保证液体及药物输入的经脉通路，两侧踝静脉先后剖开，均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难，抢救难以继续，仅间断肌注中枢兴奋剂，家属亦觉无望，亲人齐聚，寿衣备于床头，以待时日。此时请中医会诊：病者喘促气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓头面如洗，面赤如妆浮艳无根，阳脉虚大而尺欲绝，舌光绛无苔且干敛，此乃阴竭于下阳越于上。急用山茱萸45g，检净核，浓煎频服。下午三点开始进药，当日晚九点，血压升至90/40mmHg，喘势见敛。连续二日，共进山茱萸150g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压110/70mmHg。至第五日，两关脉转弦劲而数，并发胸水、心包积液，胸脘疼痛憋气，改用瓜蒌薤白加丹参、赤白芍，活瘀宣痹。至第八日拍胸片，诊为心包积液并胸水。两寸脉弦，中医诊为饮邪犯肺，上方加葶苈子10g，大枣7枚。一剂胸中豁然，再剂症消。后用养阴佐以活瘀之品，调理月余，病情平稳。两踝剖开处溃烂，骨膜暴露，转外科治疗四个月方愈。出院时心电图仅留有病理性q波。

　　以上医案，皆是平脉辨证的实例。