兰茂《医门揽要》脉诊刍议(2)

　　3.脉诊的临证指导运用

　　3.1以四时主脉指导用药规律  “弦、洪、毛、石”为四时脉之特征。在《难经》第十五难中对四时之脉阐述具体如下“春脉弦者，肝，东方木也，万物始生，未有枝叶，故其脉之来儒弱而长，故曰弦。”弦脉生于木气，木能曲能柔，太过不及皆为病脉，弦脉为病，在于枢机不利，宜“疏、和”；“夏脉钩者，心，南方火也，万物茂盛，垂枝布叶，皆下曲如钩，故其脉之来疾去迟，故曰钩。”钩脉亦称洪脉，洪者，大也，以水喻也。形容脉来洪大，来盛去衰之意。钩者，以木喻也 ，如腾涌之波，燎原之火；“秋脉毛者，肺，西方金也，万物之所终，草木华叶，皆秋而落，其枝独在，若毫毛也，故其脉之来轻虚以浮，故曰毛。”秋季万物收成，其气从散大之极自表初收，如浪静波怡，烟清焰熄；“冬脉石者，肾，北方水也，万物之所藏也，盛冬之时，水凝如石，故其脉之来沉儒而滑，故曰石。”冬季万物合藏，其气收敛沉降，如汇潭之泉。兰氏继承了前人的学术观点，结合自己的临证经验，善于运用四时之脉诊治疾病，特色鲜明，疗效显著。

　　兰氏认为春季病多风邪，临证喜用清凉疏风药，如荆芥、薄荷、防风等；夏季病多暑热夹湿为患，常用芳香疏利之品，如柴胡、黄芩、藿香、香薷等，亦常加用苍术、厚朴、陈皮、法半夏等行气燥湿之品；秋季病多燥邪，常用清凉滋润之品，如杏仁、桑叶、桔梗、沙参、玄参等；冬季病多寒邪，常用辛温疏利之品，宜选用温热性药物，外助阳气，内消阴火，祛寒邪外出，使正气得复，如黑附片、干姜、肉桂等。云南名医姚贞白先生对四时用药也有相似的观点，值得借鉴。

　　3.2.诊妊娠脉  诊妊娠脉之法始于《内经》，其对妊娠脉描述为“身有病而无邪脉”，就是指身体虽有症状反映，而三部脉浮沉大小正等，无弦、芤、涩等脉象，便是有孕之征；早在晋代王叔和的《脉经》中就指出“肾名胞门、子户，尺中肾脉也，尺中之脉，按之不绝，法妊娠也，三部脉浮沉正等，按之无绝者，有娠也”，妊娠以后，气血下聚以养胎元，胞宫内实，多表现为两尺脉滑利有力。笔者查阅相关文献，诸多医家都认为妊娠脉多以滑利为主。兰氏在《医门揽要》中首次提出以洪疾之脉论妊娠，洪脉是形容脉来极大，壮如洪水，来盛去衰；疾脉是形容脉来一息七到八至，较数脉尤甚。而兰氏此处妊娠洪疾之脉主要是对男女性别的判断，与李时珍等后世医家观点不一，是为脉诊一大特色。

　　3.3重视脾肾  兰氏曰：“浮脉诸病责之于肾，盖水为万物之母，五行生克，然水又责之于脾胃，盖脾胃强盛则饮食消化，而津液自生生不息也”［1］。根据五行生克理论阐述了脾肾在五脏之中的重要性，并提出肾以阴阳论，分为阴虚、阳虚，阴虚治以六味汤；阳虚治以八味汤；而脾以气论，为中气虚，治以补中汤；兰氏的重脾肾的学术观点与仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》五脏之中脾肾为主的学术观点一脉相承。

　　3.4辨治外感、内伤  兰氏通过人迎脉与气口脉之强弱来辨别疾病外感、内伤。兰氏提出“人迎大于气口是外感，宜表；气口大于人迎是内伤，宜解”。辨别外感、内伤之后，外感病多为六经、卫气营血等病症，治疗以发汗透邪外出为主，内伤疾病多为脏腑、气血津液等病症，兰氏在气口诊治伤风合症时将人迎大于气口为外感伤风，属实证，治疗以疏风解表，以参苏饮、九味羌活汤、升阳散火汤、六和汤等治之；气口大于人迎为内伤，属虚证，治疗以补益升提，以十味补中汤、十全大补汤等治之。内伤疾病包含许多疾病，治疗应结合病患体质遣方用药。

　　3.5以左右寸关尺的“浮沉迟数”辨治五脏疾病  以左寸心脉浮主病为例，左寸心脉浮包括浮洪、浮滑、浮沉脉，浮洪脉主太阳眩晕，两目昏花，心神恍惚，经闭头晕；其病病机根源为心血亏虚、虚火妄动；需辨别性别、体质、年龄而确立治法，男子年老脉浮洪者以六味汤、金匮肾气丸治之，妇女多郁治以逍遥汤，妇女年老气血亏虚、脾不舒畅治以归脾汤；经闭头晕者，以逍遥汤加减或桃仁承气汤疏肝解郁，调畅气机，活血化瘀。浮滑脉主风痰症，中风不语，颠狂症；中风不语、颠狂症其病机根源均为痰症，中风治以十全大补汤、八珍汤等补益气血，癫狂症宜先以莱菔子、酸矾、花椒目催吐，后再以四君子汤加肉桂、附子、红花、半夏、菟丝子温阳益气，健脾化湿治之；在论治中风不语时，兰氏主张扶正以攻邪，坚持扶正则邪气自除。浮沉脉主头痛，其病机根源主要为虚火上炎，病位在心，心火之动常归因于肝火之动，最终归于肾水亏虚不能涵养肝木，故治以六味汤、逍遥散；然头痛亦有实火，多为上焦心包络之火，宜黄芩、黄连苦寒之类泻之。兰氏将左右手寸关尺六脉一分为六，再以各部脉浮沉迟数一分为四,总共分成二十四个大类,并提出病因病机、治则、方药，上述“左寸心脉浮主病”仅为其中之一。

　　4.小结

　　当代诸多医家采用现代医疗技术对中医诊脉进行了客观性研究，尝试从不同角度采集与阐释脉象信息。目前研究兰茂脉学的学者较少，或多为单一疾病的脉诊规律研究，并未对兰氏脉诊进行系统的研究，笔者学识浅薄，以期通过梳理兰氏脉诊内容，进一步整体的去认识、挖掘兰氏脉学精髓，兰氏主张以脉对病证进行分类，注重体质学在临床的运用，其脉诊理论既有仲景等先贤之传承，也有其自身临证独创，需要深入研究、仔细推敲。

　　参考文献

　　［1］楚更五，李平.重订医门揽要［M］.北京:中国古籍出版社，2007：3-104.

　　［2］汪剑.脉诀汇辨［M］.北京:中国中医药出版社，2012：39-124.

　　［3］孙琬淑.人迎寸口脉法探究［J］.湖北，大众科技杂志，2018，19（218）1-63.

　　［4］夏晨.探讨《濒湖脉学》浮沉迟数脉的创新点［J］.浙江，中华中医药学刊，2010，28（1）41-42.

　　［5］王佳佳，周杰，段延萍等.《黄帝内经》脉诊刍议［J］.北京，北京中医药杂志，2018，37（3）243-245.