兰茂《医门揽要》脉诊刍议

李福　汪剑　朱紫尧　鲁智慧　张晓琳

（云南中医药大学）

（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文一等奖）

　　摘要：《医门揽要》一书上卷主要论述脉诊，内容丰富，笔者通过阅读归纳《医门揽要》中脉论原文并查阅相关文献资料，梳理兰氏脉诊相关规律，发现兰氏既继承了仲景等先贤理论，又善于结合自身的临证经验加以创新发展，在其论述的多种脉象中尤其重视“浮沉迟数”四大主脉，其脉诊突显人迎、气口、妊娠、四时等诊法，并将诊脉与八纲、五脏、卫气营血、六经等辨证方法融汇贯通，提出了新的诊脉思路。兰氏脉诊是兰茂医学体系的重要组成部分，对现代临床具有很好的指导价值。

　　关键词：医门揽要；兰茂；脉诊

　　《医门揽要》是明代著名医药学家兰茂先生的著作之一，其书分为上下两卷，上卷专论脉法证治，下卷专论病证方药，《医门揽要》经过清代管暄等校订，2007年又经现代学者楚更五教授等人《重订医门揽要》而传诸于世，近年来随着兰茂医学的影响扩大，深入研究兰茂学术思想的学者众多，本文就兰茂脉诊内容做简要梳理，通过分析兰氏脉诊诊法、以辨证方法测脉、脉诊指导临床运用等方面做阐述，以促进中医学者对兰茂医学有更全面的认识。

　　1.兰氏脉诊诊法

　　1.1脉诊指法  诊脉是中医四诊之一，在我国历史悠久，是历代医家长期医疗经验总结，常见有“三部九候、三部诊脉、寸口诊脉”三种。《医门揽要》上卷中兰茂的“切脉论”，论中强调诊脉之道，应先调医者自身气息，平心静息，清晨平旦之气未散为诊脉之最佳时机，强调诊脉先定关脉，次定寸脉，最后定尺脉，指下先轻诊而后再重诊。兰氏认为“脉者血气之本也”，血气的充盈、亡脱，稍减、不足对应着脉的盛、衰、迟、微。兰氏提出高矮胖瘦辨脉，以高、矮论脉长、短，诊脉下指讲求疏密不同；以胖、瘦论脉细、洪，诊脉下指讲求轻重有别，以性情急躁、缓慢论脉急、缓。兰氏对于诊脉结合血气强弱、身材高矮胖瘦、性情急缓等提出了不同的观点。

　　1.2脉诊次序  兰氏强调“诊脉男士先诊左手，女士先诊右手”。《医宗金鉴·幼科心法》虎口三关部位脉纹形色提到“男从左手女右看”，关于诊脉“男左女右”的解说，从表面含义上似乎男性重在左侧，女性重在右侧，也符合男以气为主，女以血为主；但都不能具体的概括“男左女右”之说，这往往还与中国传统文化崇尚礼仪、“男尊女卑”有关，中国古代文化中盛行“以左为尊”。一些学者认为“男左女右”之说也与寸关尺三部分属的脏器有关，最终也不能得出一致性结论。所以“男左女右”观点需要针对具体问题具体分析，并不能笼统机械的理解。兰氏脉诊重视“尺脉”，认为疾病不外乎阴阳，而欲辨知阴阳，全以两尺脉为主。

　　1.3脉诊部位  人迎寸口诊脉法作为古人常用的一种诊脉方式，对“人迎”“寸口”的定位尤为重要。兰氏在《医门揽要》中提倡人迎、气口诊脉法，气口又称为寸口，《脉经》中云“左为人迎，右为寸口”。《灵枢·经脉篇》曰：“手太阴之脉，入寸口，上循鱼际”“胃足阳明之脉，下人迎”。寸口脉位于手太阴经的循行部位，而人迎脉则位于足阳明经的循行部位。王叔和在《脉经》中将人迎寸口定位为桡动脉的左右，结合兰氏在书中左右手脉形图中将左手寸口脉定位为人迎，右手寸口脉定位为气口。兰氏曰“关前一分为人迎，关前一分为气口”；与王叔和之人迎、寸口脉定位一致，兰氏人迎、寸口诊脉观点虽然与《内经》中将人迎脉定位为颈总动脉有异，历代医家学者对此观点不一，但并不影响临床诊病，同时也符合现代诊脉的思维。

　　2.以辨证方法测脉

　　2.1结合八纲辨脉  兰氏脉学中提出了“浮沉迟数”四大主脉， 又以“浮沉迟数”辨阴阳，则浮数为阳，沉迟为阴。浮脉又分为浮洪、浮滑、浮涩、浮空之脉，浮洪、浮涩为阳；沉脉又分为沉紧、沉滑、沉细之脉，沉紧、沉细为阳，沉滑为阴，兰氏提出沉滑之脉常为气脱，当从容和解；迟脉又分为迟缓、迟沉、迟空之脉，迟缓为阴，主虚证，迟沉有力为阳，主积滞，迟空之脉则是阴阳将绝。兰氏告诫后世学者凡遇迟脉，都要以升提、补益之法治疗；数脉又有数洪、数滑、数紧、数沉之脉，数洪为阳，数滑为阴。兰氏认为病不外乎阴阳，欲辨阴阳，全以两尺脉为主。在寒热虚实辨脉时主张“以疾迟辨寒热，以有力无力断虚实”。虽然兰氏与后世诸多医家对八纲辨脉观点不同，兰氏结合自身临床经验提出了自己对于八纲辨脉独到的见解。

　　2.2结合脏腑辨脉    兰氏提出五脏之常脉“心脉宜洪，肝脉宜长，脾脉宜实，肺脉宜浮，肾脉宜沉，命脉宜细”［1］。此处命脉指命门之脉，即左尺候肾，右尺候命门。洪脉在卦为离，在时为夏，在五脏对应心；长脉在卦为震，在时为春，在五脏对应肝；实脉在卦为艮，在时为长夏，在五脏对应脾；浮脉在卦为乾，在时为秋，在五脏对应肺；沉脉在卦为坎，在时为冬，在五脏对应肾；五脏之脉各有特点，与此相反便为病脉，临床需谨慎辨别。

　　2.3结合六经辨脉  关于六经辨脉《伤寒论》中总结有：“太阳病脉浮，阳明病脉大，少阳病脉弦，太阴病脉弱，少阴病脉微细，厥阴病脉弱”。兰氏在其著作中提出“太阳经，主小肠、膀胱，其脉浮洪，寸关尺脉俱浮，为太阳病；阳明经主大肠、胃，阳明脉长；少阳经主三焦、胆，少阳脉弦；太阴经主肺、脾，其脉沉细，寸关尺俱沉，为太阴病；少阴经主心、肾，少阴脉沉；厥阴经主心包、肝，厥阴脉微缓”［1］。

　　2.4结合卫气营血辨脉  兰氏提出“数紧之脉为汗在气分，宜用荆芥、苏叶之类解表；数沉之脉为汗在血分，宜用川芎之类治”［1］。考究此处之“汗”应理解为“邪”，意为邪气，其理论思想实质是卫气营血辨证，邪在气分，本证多由卫分证不解，邪传入里，亦有初感邪气直接入气分而成。数紧之脉为邪气束于表，需用解表法鼓邪外出；数沉之脉为邪气入里，需用血中之气药川芎祛邪而活血行气；兰氏提出“若左侧尺部出现数脉，则当运用清阴分热的青蒿治疗”，左尺部候肾，肾脉数，则提示肾中之阴火妄动，需运用青蒿等清营热治之，兰氏在书中论述“卫气营血”并不全面，有待进一步收集考证。