王玉娇1 周翔2 何平3
（1.云南中医药大学 2.云南省中西医结合医院 3.云南中医药大学第一附属医院）
（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
摘要：兰茂作为明清时期云南当地著名医家，在其著作《医门擥要》中提出心肾不交脉象特点及症状特征，并附简要治法。后世皆以阴虚阳亢的证型特点来概括心肾不交证，并未就该证型特点及病因病机做出合理阐释。现代心肾不交证在心脑、生殖系疾病中多见，本文通过兰茂描述该证在不同病症中的脉象及症状，类比各医家同型疾病症状及治疗方法，阐释兰茂对心肾不交证型的理解及对各类疾病的诊治心得，总结兰茂脉证理法学术思想特点，以期扩展心肾不交证在不同疾病中的应用，提出对心肾不交理解的新思路。
关键词：兰茂；心肾不交；类比研究
《医门擥要》系兰茂附于《滇南本草》后之诊治便览，分上、下两卷，上卷为四诊论述，下卷论内外科诸病。
心肾不交是中医学重要理论内容，源于道家周天学说，胎息于心肾相交，心肾不交有狭义与广义之分[1]。狭义的心肾不交是指心火不能下交于肾，肾水不能上济于心。广义的心肾不交是指心肾之气不交，可以理解为心肾阴阳、精神、气血的全面不交，既包括了心火和肾水、君火与相火的不交，也包括了肾阳和心阳、肾阴和心阴等的不交。
在不同的历史时期中，由于自然气候、地理环境、社会状态、人们观念和生活方式以及患者群的差异，有可能形成常见病病种、证候的差异，这些差异会对医家学术思想的形成产生影响，从而萌发、演进成一家的学术思想，甚至成为一个时期的学术倾向[2]。“薛立斋所治，皆王公大人膏粱味厚之辈，故其所用皆归脾、八珍、补中益气等方，逍遥即是散剂，平胃即是攻剂。张子和所治多山野藜藿之辈，故其所长在汗、吐、下三法[3]。明清时期，瘟疫盛行，南方尤甚，其学术流派多以清热解毒为法，而根据兰茂《医门擥要》中所涉及的病症及所用药物来看，遗精、痔疮、虱包（酒色过度者多有）、耳疣、狐臭等病同外感常见病同列，在（肉）桂枝、附子、人参、大黄药物上有独特的心得，除昆明独特的气候特征（节候不真，四时俱有[4]）外，也说明其病人在虚证或因实致虚证的数量较多；其能刊印书籍，在资金上也必不多计较，总体说明兰茂大夫的病人群体中中高等收入人群占很大的部分，在明清时期应为士大夫、商人阶层，心肾不交在此人群中多见，为兰茂大夫提供了大量自然样本，被其总结于《医门擥要》中流传至今，得以一窥明清当时滇中风貌。
兰茂在其上卷切脉论中指出[5]“三指下定，若关脉之情既得，必复多审寸、尺二部。其出入一样无参差者，方为心肾交。或寸脉出而尺脉不出，寸脉入而尺脉不入，是为不交，亦不可不知也。”由此可得诊脉除本书中谈及的四类脉象—“浮沉数迟”外，仍需诊其出入。
今人多理解“出入”为气机的升降出入，“脉之出入在于浮沉”[6]更是明确了气机的出入在脉象上为浮与沉。《医门擥要》文中另则有诊脉经验谈，谈及男女、胖瘦、高矮、病情虚实不同人群脉象特点，若理解兰茂的寸尺二部应为俱浮俱沉或寸浮尺沉，那便是臆想，心肾不交证几乎人人俱得；亦有人理解字面意思为寸尺二部不同时搏动，然而这样的情况在实际情况中无法遇见，我们知道血管在短距离内若要呈现出不同的搏动状态是不可能的。笔者的经验以为，出入为诊脉手在桡动脉的尺桡二侧，推向桡骨茎突为外，推向腕屈肌腱为内，出入候内外而司阴阳，在内为阴，在外为阳。此为一家之见，仍需在反复实践中检验。
“夫肾水不上则气不固而阴虚，心火不下则妄动而相火从之以阳旺，阳旺而阴虚，则水火不交[7]。”《医门擥要》论述了心肾不交为肾阴虚与心阳不下而致相火妄动同时存在，上卷论及脉象主病的条文中出现“心肾不交”三次（左寸心脉沉病源·惊、悸、夜梦颠倒三症、左尺肾脉迟论·滑精、左尺肾脉迟论·白带），“水火不济”两次（左尺肾脉浮主病论·月经不调、右尺命脉沉论·痿症），疾病描述分为三类，一为精神类疾病，易担惊受怕，心慌、多梦，现代多解释为焦虑障碍；二为男科疾病，阳痿、遗（滑）精症；三为妇科疾病，白带，月经不调症（围绝经期综合征）。水火不交同水火不济在书中出现，指出该阴虚为相火蒸灼而成，非肾中浮游离经之火，故不应存在湿热之象，如见则应为兼证。心肾不交，相火存而势弱，更非肥甘不化之伏火，唇焦口干舌燥、淋症、小便淋漓，肾管、阴户疼都存在水亏不能制火，但已对津液造成较大影响，故不列为水火不济之列。
今人所谓心肾不交者，常以治疗心系、肾系疾病为主，有失眠、焦虑、健忘、心率失常、围绝经期综合征、卵巢早衰、遗精、早泄、小儿遗尿、肠易激综合征等[8]，且未明确指出心肾不交的诊断要点[9]，仅等同于阴虚阳亢之证诊治。汪绮石则以为心肾不交多为虚劳初期之症候，表现为滑精梦泄，后期则转为劳嗽[10]，即梅核气的一种证型；孙咪等[11]认为心肾不交分为心不交型心悸、肾不交型水肿及心肾两不交型不寐三类。
本文选取焦虑症（心悸、不寐）、月经不调（围绝经期综合征）、遗精三个病症来做脉症、理法类比研究。文中不做方药对比，原文中药物列出只做参考总结其治法。
一、焦虑障碍
《左寸心脉沉病源·惊、悸、夜梦颠倒三症》[12]：“肾脉必沉迟，肝脉必沉迟，心肾亦不交”。文中指出焦虑障碍患者脉象为肝、肾二脉沉迟，此为心肾不交证，症状表现为惊悸、多梦。而其治法为先除痰实（生莱菔子），后温脾（砂仁）消瘀（琥珀、乳香、木香、白蜡）镇心（金箔）补命门（肉桂），以达到交通心肾。如心悸者，先滋养肺脾之阴（小麦、甘草），后以补心血之剂治之。
焦虑障碍的中医症候研究[13]表明：肝郁化火，耗伤肾水，灼伤心血，扰动心神为焦虑障碍的主要病机。心肾不交为焦虑障碍的关健环节。
心肾不交证型的主要症状[14]为焦虑紧张、坐立不安、惶惶不可终日、心烦躁扰、失眠或惊惕多梦、手足或肌肉震颤、心悸健忘、面色潮红、五心烦热、咽干口燥、舌红无苔或少苔、脉细数，根本病因为水火不济。
舒梦婷[15]搜集了焦虑障碍的主要方药治法：其中清热除烦的有：虑烦汤剂（柴胡、栀子、淡豆豉、黄连、百合、茯神、夜交藤、磁石、生龙骨等)、风引汤加减(大黄、干姜、龙骨、牡蛎、桂枝、甘草、寒水石、滑石、紫石英、生石膏、炒酸枣仁、五味子)、自拟安神益气补心汤(牡丹皮、旋覆花、竹叶、山茱萸，党参、干姜、炙甘草)。疏肝化痰的有：柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、自制柴龙解郁丹(柴胡、黄芩、炙甘草、龙骨、牡蛎、珍珠母、生姜、大枣、法半夏、党参)、解郁除烦汤（柴胡、黄芩、半夏、白芍、党参、郁金、茯苓、栀子、丹皮、甘草、生姜、石菖蒲、生龙骨、生牡蛎）。养血活血的有：酸枣仁汤、逍遥散、天王补心丹、柏子养心方合疏肝宁神散(柏子仁、党参、酸枣仁、夏枯草、刺五加、炙黄芪、川芎、当归、茯苓、肉桂、醋五味子、半夏曲、炙甘草）、酸枣仁汤联合桃红四物汤、保神汤加减(酸枣仁、丹参、香附、石菖蒲、川芎、郁金、远志等)。
张志伟[14]认为心肾不交者应滋阴降火（黄连阿胶汤），以针对类似阴虚火旺的证型对症治疗。
兰茂在心肾不交的焦虑障碍患者身上运用消补兼施的思路，消痰消瘀，温脾补阳，金箔和蜂蜡的运用得心应手，丸药剂型也解决了长期服药的不便，可见此方应为兰茂的经验方，此二药在焦虑症的治疗中不为多见，是值得研究和发展的课题。
二、月经不调（围绝经期综合征）
围绝经期综合征在兰茂看来是月经不调的一种，和绝经有联系，文中强调此类月经不调为血枯所致，在前为血枯而热，在后为血枯而弱，皆为水火不济之症[16]。水火不济即心肾不交，原文未明说症状，而“血枯”一词说明其因为绝经前后，本按照围绝经期综合征进行阐释。绝经前用逍遥汤加红花、续断、砂仁，由此用药可知血枯而热之热为症状而非病证，说明若仍有经水则病机表现为为肝失疏泄、气血不畅；绝经后为血枯而弱，此弱为羸弱之状，临床上以乏力为主，用黄芪补血汤加红花、阿胶或八珍汤加黄芪、阿胶、红花，都以补气血而清虚热为法，说明此时的病机表现为气血两虚，以阴虚为甚。
围绝经期综合征的现代中医研究[17]表明：临床上见烘热盗汗、月经紊乱、精神状态的变化及心血管与生殖泌尿系统病变、骨质疏松等。心肾不交证在围绝经期综合征中的症状[18]有：腰膝酸软、头晕耳鸣、烘然汗出、心悸怔忡、心烦不眠、失眠多梦、甚至情志异常，舌质红、苔薄黄，脉细。现在中医治法有：治宜滋阴降火（交泰丸）、清心安神（天王补心丹），补益气血，安神养心（安泰丸[19]），补肾涩精（二至更年汤[20]），滋阴安神（坎离汤[21]），（益肾清心益肾清心汤[22]），滋阴补肾（益心舒联合左归丸[23]），滋肾宁心（滋肾宁心饮[24]），益肾宁心（益肾宁心饮[25]）等。
兰茂的诊治与现代，围绝经期综合征的治法大体相似。其辩证在患者自觉发热、乏力二点上，总体阐释了心肾不交证的诊治要点，围绝经期综合征在女子的衰老过程中是必不可少的一个环节，七七天癸竭，地道不通，渐渐形坏而无子，在此过程中，兰茂的做法是针对发热多疏肝活血，针对乏力多补气血而清虚热，血枯不可避免，在此情况下必然水火不济，其立法在调月经，使“地道”通畅，经尽而诸症皆除，这一思路在临床诊疗中有重要借鉴意义。
三、遗精
虽兰茂在“心肾不交”的病种上有心悸、不寐、阳痿、遗精、白带、月经不调诸症，但遗精却在书中单独阐释：盖遗精之始，病无不由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所受，肾必应之。故凡年少多欲之人，或心有妄思，或外妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏而精随已泄[26]。
兰茂在文中按病因把遗精分型：心虚不足（梦遗），相火妄动（多欲），脾精不运（伤脾），痰火湿热又按证型分类为肾水不足（阴虚发热）、心肾不交（火炎上而水下）、脾虚下陷[27]。除此有生理学遗精论述：年壮无欲（精满）。
原文并未给出心肾不交的治法及具体论述，仅就梦遗、无梦而遗、湿热伤肾三类写了治法：梦遗治宜清心火，泻相火，安神定志。不梦者，由于心肾之虚，治宜补益。其有因湿热者，湿热扰肾，小水不清，惟主以导湿去热，水清而精自固矣。由脉症治法中在左尺肾脉迟论及左尺肾脉浮主病论中有描述。我们可以认为心肾不交应为遗精所呈现的一种状态，既有心火又存在肾虚的情况[28]（火炎上而水下），固其在六味丸之三补（熟地、枣皮、淮药）、归脾汤加补肾涩精（锁阳、金樱、桑螵）的同时并未选择单纯清热，而采用养心（莲须、浙冬、柏仁）、实脾（芡实、苡仁）、破瘀通脉（鳖甲）来实现交通心肾[29]。
从脉症状上来看，考据本病的源流[30]最早见于《内经》“精时自下”。《灵枢·本神》篇:“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”汉代张仲景称本病为“失精”。《金匾要略》曰:“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”并总结方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。后代医家在兼证上观察而分证型，心肾不交型的症状，陈士铎[31]在症状上描写较详细：口渴饮水，多饮不爽，卧不安枕，易惊易惧，舌上生疮，脚心冰冷，腰酸若空，骨蒸潮热，神昏不安。蒋健[32]总结心肾不交证有头昏且晕、心悸、精神不振、体倦无力等症。
遗精心肾不交证的治法整体上呈现补肾固精（桂枝龙牡汤、三才封髓丹）同清心养阴（交泰丸、水火分清饮、清心莲子饮、黄连请心汤）同用的情况[33][34]，而其治疗过程中往往伴有各类兼证，表现出寒热虚实的症状，提出了心肾不交是遗精的标证，各类病机是遗精的本源，治疗上应采取标本兼治，不拘泥于一法。