2.3 聚类分析
选择频次≥3的腧穴进行聚类分析，得到冰柱图(图2)，聚类热图(图3)。冰柱图按集群数为30来分，可得出6个有效聚类群，24个无效聚类群，6个有效聚类群为：外关-阳池、犊鼻-内膝眼、申脉-照海、昆仑-梁丘、手三里-悬钟、解溪-鹤顶。分析聚类热图发现，阳性区域多集中在图形的周边位置，阴性区域集中在图形的中间。阳性区域对应的腧穴中，左侧为合谷、曲池、阴陵泉、三阴交、足三里、太冲、血海，右侧为内膝眼、犊鼻、阳陵泉、阳池、外关、梁丘、昆仑、太溪、丘墟。
图2 腧穴聚类分析冰柱图
图3 腧穴聚类分析热图
3 讨论
痛风性关节炎相当于中医学“痛风”“热痹”等范畴。朱丹溪在《格致余论》中指出“血中有热，再受风寒，热血得寒，痰浊凝涩。”为其病机。唐·王涛《外台秘要》记载“热毒气从脏腑出，攻于手足，则赤热肿痛也……”“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾……寒凉外搏，热血当寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”说明痛风多因内外合邪而发。总体而言，本病病机多属脾肾功能失调，加之嗜食膏粱厚味，日久生湿成痰化热，湿热浊毒瘀滞于内，又外感风寒湿热之邪，内外相合，闭阻经络，不通则痛，发为痛风。
本研究结果显示，针刺治疗通风性关节炎以近部选穴，循经选穴为主，远部选穴为辅。循经取穴上出现频次最高的经脉为脾经和胃经，其次为大肠经、胆经、肝经、三焦经、膀胱经、肾经，与中医认为本病主要涉及脾胃肝肾相合，也是“经脉所过，主治所及”治疗规律的具体应用。但与中药治疗痛风归经以“肝、脾、肺、肾、胃”为主[8]不完全一致，可能和中药与针刺治疗的作用方式不同有关。出现频次较高的腧穴依次为三阴交、足三里、曲池、太冲、阴陵泉、血海、合谷、阳陵泉、犊鼻、太溪等，阿是穴因所涉部位分散，未进行统计描述，但实际上在本病的治疗中运用最多，可纳入近部选穴范畴。体现了“腧穴所在，主治所及。”和“以痛为腧”的治疗原则。在分布上，所研究腧穴主要集中在下肢及其病变关节处，其次为上肢，这与痛风发病累及关节频率[9]依次为第一跖趾关节、足背、踝、膝、指、腕一致。
通过对腧穴的关联规则分析和聚类规则分析发现足三里-三阴交组合具有最高的支持度，而通过对网状图的分析，发现足三里、三阴交、阴陵泉、太冲、合谷、曲池、血海相互间的穴位组合在治疗本病中有较高的关联度，足三里为胃经合穴、下合穴，能升能降，可补可泻，化痰湿利气机而健脾胃。三阴交为足三阴经交会穴，主健脾化湿，可用于：“足下热痛，不能久坐，湿痹不能行。”《针灸甲乙经》。足三里与三阴交配合不仅可除湿化痰以祛邪，还可健运中焦，恢复脾胃升降气机之职，以绝痰湿之源，配以脾经合穴阴陵泉可加强利湿之功，三阴交、阴陵泉相配又可益肾固水脏，同时用脾经之血海可活血行血而化瘀，合谷、曲池穴性走而不守，泻热而通络止痛，太冲为肝经之原穴、输穴，可化湿，又可除血中之热。且太冲与合谷相配可开四关，治“寒热痹痛”《标幽赋》。以上诸穴又位于痛风好发关节附近，能发挥腧穴本身的近治作用，可做为针灸治疗本病的基本取穴。对聚类热图上的树形图进行分析可得出聚集度较高的16组穴对，其中较有意义的是：申脉-照海、腕骨-阳溪、行间-太白、内庭-陷谷、丘墟-太溪、外关-阳池、犊鼻-内膝眼、合谷-曲池、太冲-血海。除外关-阳池属三焦经具有调水道，利水湿的作用外，余穴均位于痛风好发关节处，可作为“以痛为腧”的选穴参考。对聚类热图中间部分阴性区域进行分析，其对应的8篇文献[10-17]中，有4篇运用了以火针点刺阿是穴为主的刺法，3篇用毫针结合三棱针刺血，1篇用毫针围刺病变部位结合电针（穴取足三里、丰隆，均为高频腧穴），故取穴较少，出现了较多的阴性结果。阴性区域对应的穴位多为局部选穴，对应区域痛风发病频率相对小，可纳入阿是穴范畴。
在针刺补泻方面，毫针补泻手法主要运用了捻转提插补泻手法，而主要以泻法为主，补法为辅。这主要与痛风性关节炎多为虚实夹杂之证，急性期以痰浊、瘀血、热毒痹阻经络血脉为主有关，而通过三棱针、梅花针、火针等刺血能快速的泄热除瘀，达通络止痛之效[18]。刺血疗法（三棱针、梅花针）在本统计中出现了22次，其首见于《灵枢·小针解》：“菀陈则除之者，去血脉也。”《素问·调经论》曰：“血有余，则泻其盛经出其血。”而痛风急性期湿浊瘀热的病机正与“血有余”“菀陈则除之”相契合。研究表明刺血疗法能直接促进血尿酸的排泄[19]，具有通经活络、消肿止痛、祛瘀生新的作用。火针刺血疗法在治疗急性痛风性关节炎中也有一定的应用，火针[20]一方面通过加热的针体直接将火热导入人体，温经通络，使气血流畅，达通则不痛之效；另一方面，通过放血，开门祛邪，以热引热，借助火力开通腠理，将湿浊瘀热引出体外，使邪去正安。如《圣济总录》记载:“肿内热，被火夺之，随火而出。”
综上所述，针刺治疗痛风性关节炎取穴主要以脾经、胃经、大肠经、胆经、肝经、三焦经、膀胱经、肾经腧穴为主，针刺选穴以近部选穴、循经选穴为主。三阴交、足三里、阴陵泉、太冲、合谷、曲池、血海可用于痛风性关节炎的基本取穴。针刺治疗本病选穴主要分布在四肢关节附近，下肢关节分布最多。针刺补泻上以毫针提插捻转泻法运用最多，补法运用相对较少。刺血疗法，火针疗法等有蠲邪除痹之效，在治疗本病中也起到重要作用。
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