张震研究员论先进的中医临床诊疗思维方法(2)

　　二、临床诊查，综合运用医者自身的感官和认知能力，获取病机信息，认真辨证

　　临床诊疗工作的对象是情况较为复杂的患者，医生只有充分依靠自身的感觉器官和综合分析思维能力，才能获得应有的病证信息资料并做出准确的证候诊断。因此祖国医学在很早以前便确立望、闻、问、切等最基本的徒手检查方法，而且特别强调这些方法必须综合运用，不可孤立或分割。

　　在四诊之中首先指出望诊的重要性，认为凡是“望而知之”的医生水平最高，可“谓之神”。这种“望为四诊之首”是“最上乘功夫”的思想，是长期实践的经验累积和不断探索总结的成果。现今已知眼睛是人体感觉器官中灵敏度最高的一种外分析器，视觉的刺激阈最低，差异阈最小，因此由正确的望诊所得的信息在准确性方面也较闻诊和切诊为高。所以俄国学者QM.B.yephopyuknn 也曾经感叹地说“遗憾的是、由丰富和大量的客观检查法所武装起来的现代医生们，常常很少重视望诊这一简单、但非常重要的检查方法。”

　　中医学对于望诊的看法，除观察患者“神之得失，色之泽夭。”观其身形举止，动静状态，以辨正邪消长，气血盛衰之外，更重视察舌。认为舌象与脏腑、气血津液、虚实寒热等病况密切相关。

　　利用医生的听觉与嗅觉收集症状的有关信息以供诊断之用即是闻诊。因为患者发出的各种声息以及排出物的气味均可在一定程度上反映其体内脏腑组织器官的生理病理改变情况。《医宗金鉴•四诊心法要诀》云“五声失正则谓之变，变则病生也”，其次由各种挥发性物质混合构成的来自患者口腔、鼻腔以及其他孔道排泄物的异常气味也对辨证有用。如“咳唾脓血腥腐者肺痈已成也”，“小便臊甚者，心与膀胱热也。” “闻而知之谓之圣”足见其在四诊中的价值。

　　问诊向为历代医家所重视，认为“未诊先问，最为有准”，并明确提出“问为审量病机之关键”等。《内经》早已指出“凡欲诊病，必问饮食起居”等。因为直接询问患者自身的各种不适感觉，了解其起病原由，病情进展及治疗经过等，从而可以获得其他三诊无法得到的有关病证的重要信息和诊断资料。所以清•赵晴初曾说“其中—问字，尤为辨证之要”，《难经•六十一难》称“问而知之谓之工”这里所谓工即指医者应具备的诊查技术。

　　脉象是脉搏跳动在医者指端呈现出的立体动态情状，具有脉位、脉状、脉率等多维内容，可在一定程度上反映人体循环系统的某些功能状态。由于循环系统与自主神经及内分泌的调控分不开，同时又可不同程度地反映部分神经和内泌素机能的有关情况，能对不少疾病的性质和发展趋势提供相应的信息。医生通过切脉获得的信息，经过思维加工并与其他三诊所得资料互参，则可作出更为准确的证候诊断。

　　另在脉与症的表现发生矛盾时则有“舍脉从症”等从实际出发的取舍原则都反映出中医学的诊察思维方法比较先进。

　　四诊的最终目的，在于根据所获病证发出的信息以判断疾病，辨明患者之具体证候类型，因而必须准确辨证的思维方法始终受到中医学家们关注，并自发地应用了人类认识客观事物时的一些思维规律。

　　要对病证作出正确的诊断，有赖于合理的思维方法。临床工作的诊疗对象是体内发生了某些病理变化，而又具有个体特征的患者，医者只有掌握了正确的思想方法，才有可能对情况复杂的服务对象作出准确的诊断。经过漫长的社会诊疗实践，中医学家们逐步发现了机体内部病理变化与其外现的症状之间的一些重要规律。认为医者只有通过患者的症状表现才能知道其体内的病变，这即是朱震亨所说的“欲知其内，当观乎外；诊于外者，斯以知内”，便是识别疾病的一般规律。因此他要求医者必须切实掌握患者的全部症状，细察其各种体征，严格遵守“究其要于前……究其所属为先”的原则。

　　此外，《素问•至真要大论》所言“寒极生热，热极生寒”，“大虚之证反有盛候，大实之证反有羸状。”以及《伤寒论》关于真假寒热之描述等均在提示病证在其发展过程中，由于病机原因证型之间可能互相转化，临床上可能遇到歪曲病证本质的各种假象，诊断思维必须去伪存真，准确辨证。

　　三、指导临床治疗的主要思想，显示出全面性、灵活性与个体化等精神

　　中医学用以指导临床治疗的主要思想之一乃是其对病证痊愈机制的理解。由于人类机体一向即被认为是阴与阳两方面的矛盾统一体，那么“亢则害、承乃制”这一最根本观点便成为中医学解释病证变化与痊愈好转机制的重要依据。认为受病机体只要“邪去正复，”重行回复到“阴平阳秘”的状态，即是康复。至于各种治疗措施，则主要是协助病体调整其由于内在或外来的病原因子导致的偏颇紊乱的气机等，使其重归于平衡，恢复正常生理功能，即《素问•至真要大论》所说的“疏其气血、令其调达而至和平”的作用。因此在大多数情况下，药物并不一定是直接去消灭病原因子，而是通过扶正、祛邪、调理、和解等多方面的整体调节帮助患者战胜病魔。基于这种思想，中医学在治疗病证时，特别重视在顾护人身正气的基础上再去攻逐病邪的思想方法，要求医者既要祛除病邪又不可忘记扶持正气。至于二者孰轻孰重，或先或后，则须视具体情况而定。一般如内伤加外感，体虚不任发散者，有“养正则邪自除”的可能；而对于外感邪实之证，则又有“总以逐邪为功”的主张。总之关于临床治疗的最终思想，大致可以归结为凡“五脏未败、六腑未竭、血脉未乱、神识未散”即正气尚未受到极端损伤，真阴尚未完全耗尽者，都可有延时或好转之希望。这就要求医者务必尽心竭力地救治患者，不可轻言放弃。

　　至于具体的治疗学思想，则强调“治病务求于本”，须“谨守病机”，“各司其属。”应因人、因病、因时、因地制宜，不可胶柱鼓瑟，更不能缘木求鱼。《灵枢》指出“病各有所宜，各有不同，各有任其所宜”。《伤寒论序例》云“土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异……临病之工宜须两审也。”，朱震亨《局方发挥》也说患者之“血气有深浅，行志有苦乐，肌肤有厚薄……形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别也。”上述思想集中反映出中医学个体化治疗的精神，而因人因病因时因地四个制宜的原则在很大程度上体现出“一切都因时空条件的变化而变化”的，与现代唯物辩证理念大体吻合的先进思维方法。

　　中医学全面治疗思想的另一亮点是关于“治未病”的理念，《金匮要略》将“不治已病、治未病”的思想具体化，举例指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。孙思邈用“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”划分医生的水平。朱震亨也持同样的思想，认为“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先……思患而预防之，何患之有”。这都是预防性先进思想的具体表现。

　　此外，中医学还主张积极主动地治疗患者。叶天士在其《幼科要略》中指出了当时一般医生的通病，认为在临床治疗过程中应避免不审病情，不守病机，致使治疗落后于病况发展的被动状态。强调治疗的原则“务在先安未受邪之地。”这表明中医学的辨证论治并非单纯的现证治疗，而有了积极主动的预见治疗思想。

　　又如标本缓急的治则观点，也是我国医学原创的先进的治疗思想方法之一。《素问.标本病传论》首先提出“急则治其标，缓则治其本”的最初的也最重要的临床治疗思想原则。《金匮要略•痉湿暍病脉证并治》进一步阐述云“夫病痼疾而加卒病，当先治卒病，后治其痼疾。”这些思想都在于表明治疗的主要对象是生病的人，治疗要抓住主要矛盾，反对不分主次的单纯治疗疾病。

　　从上可见国医大师张震研究员已从多个侧面集中论述了中医学诊疗思想方法的比较先进性，对良好中医临床思维的建立，临床疗效的提高有重要意义，理当继续发扬。