张震研究员论先进的中医临床诊疗思维方法

　　田原 田春洪 杨小洁

（云南省中医中药研究院）

（本论文荣获“第五届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　摘要： 国医大师 张震  中西医结合资深研究员、教授、主任医师，从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作60余年。诊疗经验丰富，治学严谨，重视中医药思维方法研究，探究辨证论治规律。认为中医的诊疗实践离不开正确的临证思维与方法，其思维方法具有明显的特色与先进性，基本符合人类正确认识客观事物的思想规律。这规律就是自发或自觉地接受或承认“一切事物或现象的非绝对性、非孤立性、非静止性，都会随条件的变化导致由量变到质变的飞跃”等颇近似于唯物辩证法的认识论原理。在较大程度上反映出中医临证思维方法明显的先进性，因而长期以来从一个有力的角度保证了中医临床正确的思维与诊疗效果。据张老半个多世纪的实践体验与研究，其先进性大体表现于以下三方面：⑴藉事物间普遍联系又有区别的思想，中医对患者的看法是全面的。⑵临床诊查，综合运用医者自身的感官和认知能力，获取病机信息，认真辨证。⑶指导临床治疗的主要思想，显示出全面性、灵活性与个体化等精神。

　　关键词： 中医诊疗; 思维方法; 国医大师张震

　　国医大师 张震  中西医结合资深研究员、教授、主任医师，硕士研究生导师、云南中医学院名誉教授、上海中医药大学附属龙华医院名誉教授，全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作导师，云南省国医名师。从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作60余年。诊疗经验丰富，治学严谨，致力于辨证论治规律的研究，对证候的层次结构原理提出创新性的见解与理论，系统阐明了中医疏调人体气机的原理，高度重视中医药思维方法学研究，为中医中药学术文化的发展做出了贡献。本文是张老讲述我们记录整理而成，不当之处盼请大家指正。

　　方法是人类特有的处置事物的知识，反映着人的智慧。具体而言，是为达预期目的而设定和采用的手段、步骤与途径等。掌握了正确而灵巧的方法可以极大程度地展示人的才干，收到事半功倍的效果。古人云“工欲善其事，必先利其器”，这“器”字不但指工具同时也包括方法。

　　在众多的方法之中，思维方法居于首要的主导地位，人们的一切活动，生产和工作都离不开大脑的思维与思维的方法。中医的诊疗实践离不开正确的临证思维与方法，其思维方法具有明显的特色与先进性，基本符合人类正确认识客观事物的思想规律。这规律就是自发或自觉地接受或承认“一切事物或现象的非绝对性、非孤立性、非静止性，都会随条件的变化导致由量变到质变的飞跃”等颇近似于唯物辩证法的认识论原理。在较大程度上反映出中医临证思维方法明显的先进性，因而长期以来从一个有力的角度保证了中医临床正确的思维与诊疗效果。据张老半个多世纪的实践体验与研究，其先进性大体表现于以下方面。

　　一、藉事物间普遍联系又有区别的思想，中医对患者的看法是全面的

　　中医学的临证诊疗思维方法，来自古代医家长期的医疗实践对丰富的诊疗经验之总结与概括。这样的思维方法，大概肇始于1800多年前的《黄帝内经》成书时代，继续发展完善于后世，随着社会生产力的发展，我国古典哲学及农耕、冶金、天文、历算等知识的出现，根据后续医家防治疾病的更加丰富的诊疗实践经验，逐步认识到人体健康与疾病的一些常见的带规律性的现象，而这些现象实际上已包含着某些相对真理的成分，体现出毋庸置疑的原始的朴素的近似于辩证唯物的思想原始观念。当这些思想逐渐体系化便确保并促进中医学术延续发展至今，仍能与国际化的现代西方医学并立于人类医学之林。

　　由于古代医家看到世间万物都是互相联系的，人生于天地之间与周围环境的关系密不可分，于是对于诊疗对象不但看到了病更看到了生病的人，并认为自然界和社会的不利因素都会影响人体的健康。在病因学方面既有自然界的“虚邪”、“六淫”、“戾气”等可以通过外感的方式侵害人体，同时也发现社会和个人因素亦可因为“七情内伤”而致病。认为凡是一切“离愁菀结”以及忧、思、悲、恐等情绪反应的过度强烈，或持续不已，都可使人体内的气血运行受到干扰，影响到脏腑的生理功能。根据这些思想中医学在人类病因学上首先肯定了情绪因素的致病作用，创立了精神内伤的重要病因学说。经过千百年的实践检验，终于构成了传统的医学思想之一，历代医学文献中不断反映出这样的观点。如陈无择的三因学说，便把七情内伤列为内因，认为是“发自脏腑而形于肢体”；李东垣的脾胃学说的创立有明显的社会背景，提出“喜、怒、忧、恐皆损伤元气”、由于“内伤脾胃，百病由生”的观点。这些思想都清楚地表明，往昔医家对患者的观察已经深入到患者的精神世界，看到了患者的内心深处，因而大体上意识到人并非是单纯的生物的、或具有形态病理变化的人，而首先是社会中的人，带有一定的社会烙印，这一根本事实。显然，这种远在很早以前即已提出、且一直指导着我国医学临床实践的此一卓越思想是先进的，使中医学的医学模式在人类医学领域内，无形中首先确立并遵循着“生物—环境—社会—心理”的医学模式。在这样的条件下，医生们才能比较自觉地摆脱只见疾病不见患者的形而上学思想影响，全面地诊治患者。

　　同时，中医学还注意到患者都是具有一定个体特异性的患者。《内经》首先指出长期生活于某一地区的人，由地理条件的影响，可在其体质上构成一定的特征，后世医家如孙思邈也认为“江南岭表其地暑湿，其人肌肤脆薄，腠里开疏……关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚实”等；李中梓则认为个体之间的差异，也可由脏腑功能方面表现出来，指出患者当中“五脏各有所偏，七情各有所胜……此脏器之不同也”，因此他主张在观察患者时，应考虑到患者的禀赋、年龄、身形、性情等方面的差异，并提醒医生不仅要“知常”而且还要“知变”，即既要掌握人体的一般规律，也要了解个体的特异性，这说明中医学对治疗对象的看法是比较全面的。

　　而且中医学认为人的机体是一个既相对立又相依存的阴和阳的矛盾统一体。体内各组成部分之间具有多重的联系，不认为人体只是五脏六腑、皮、肉、筋、骨等组织器官的机械总和，更没把病理过程认作是某一孤立的器官或组织局部发生异常，体现出固有整体观念。