任廷浩
（本论文荣获“第五届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
摘要：中医儿科学在宋代已经建立了内容较为完备的学术体系，儿科寒温两派的学术之争从钱乙和陈文中对小儿体质的不同见解开始，经后世不断发展，逐渐形成了寒凉学派与温阳学派两大主要流派。寒凉学派认为小儿“纯阳之体”“阳常有余”，发病多表现为阳证，治以滋阴清热，代表医家主要有钱乙、董汲等；温阳学派认为小儿乃“稚阴稚阳”之体，不耐寒凉攻伐，注重对小儿先后天阳气的培育和固护，治疗多以温阳扶正为主。温阳学派起源于陈文中，陈氏力倡温固小儿元阳，善用温阳扶正治疗小儿疾病，经后世医家杨士瀛、薛铠、薛己、张景岳、陈复正、吴鞠通、吴佩衡、徐小圃等人的不断演绎，温阳学派渐趋完善。今人对扶阳法研究较多，但对其重要组成部分儿科温阳扶阳研究较少，故应深入对儿科温阳扶阳治法的研究，拓展扶阳治则治法在儿科临床中的运用，推动儿科临床疗效的提高。
关键词：中医儿科;儿科扶阳；儿科温阳
中医儿科学在宋代建立了较为完备的学术体系，其寒温两派学术之争，始于钱乙和陈文中对小儿体质的不同见解，经后世不断发展，逐渐形成寒凉学派与温阳学派两大主要流派。寒凉学派认为小儿为“纯阳之体”“阳常有余，阴常不足”，发病多表现为阳证，治以滋阴清热，代表医家主要有钱乙、董汲等；温阳学派认为小儿“稚阴稚阳”之体，不耐寒凉攻伐，治疗多以温阳扶正为主。[1]温阳学派起源于陈文中，陈氏善用温阳扶正治疗小儿疾病，经后世医家杨士瀛、薛己、张景岳、陈复正等人不断演绎，温阳学派渐趋完善。今人对扶阳法研究较多，但对其重要组成部分儿科温阳扶阳研究较少，兹就儿科温阳学派思想渊源探究如下。
1.宋代儿科温阳代表医家
1.1 陈文中强调小儿脏腑娇嫩，易见阳气不足之证，立论元阳为本。在《小儿病源方论•惊风》[2]中说道“夫小儿脏腑娇嫩，皮骨软弱，血气未平，精神未定，言语未正，经络如丝，脉息如毫”，在《小儿病源方论•养子真诀》[2]说：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏六腑、荣卫气血皆未坚固，譬如草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱”。因此，应注重调护摄养，使小儿元气充盛，方能迅速长养。
陈氏注重固护脾肾阳气，他分析小儿阳气之不足有先后天各种因素，元阳受于先天，孕妇饮食不调，取冷过度，致使小儿禀赋命门火衰，则脏腑虚寒；出生之后，先天肾气又赖后天脾土充养，乳母应注意自身调摄，勿以冷气伤儿，小儿饮食要“吃热、吃软、吃少则不病，吃冷、吃硬、吃多则生病”；养子十法包括“要背暖”、“要肚暖”、“要足暖”、“脾胃要温”等，这些都是固护脾肾、防止阳气受戕的具体措施。陈文中极力反对对小儿妄施牛黄、轻粉、朱砂、黄连等寒凉伤阳损气之品，认为“冷则败伤真气” [3]。新生婴儿下胎毒勿服轻粉、朱砂，“只宜用淡豆豉煎浓汁，与儿饮三五口，其毒自下，又能助养脾元，消化乳食”。[2]
临证中，陈文中注重小儿易虚易寒之病理特点，《小儿病源方论•养子真诀》中言“药性既温则固养元阳”，将温补法广泛用于多种病证及疾病的不同阶段，只要见阳气不足之证，即可用之[3]。《小儿病源方论•养子真诀》指出小儿冷证之特点“面㿠白，粪青色，腹虚胀，呕乳奶，眼珠青，脉微沉，足胫冷”，包括了五脏虚寒之象，而以元阳虚衰为本，以八味地黄丸为主方温壮小儿元阳，主治小儿禀赋命门火衰、病久元气耗损诸证。他强调脾肾并治，立温阳益气、涤痰祛风之补脾益真汤，提倡小儿太阴不足之说，根据脾的生理特性和临证特点，提出了“脾土宜温”的治疗原则，认为“若脾胃全固，则津液通行，气血流转，使表里冲和，一身康健”、“若冷，则物不腐化，肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉”，用四君子汤、五味异功散、六君子汤等温脾益气之方治疗不思乳食、泄泻、呕吐等脾胃虚弱证候[1]。
陈文中治疗小儿痘疹等时行热病，证属邪盛正衰，病毒内陷之时，以擅用温补救急见长，须温托培元、扶持正气而驱邪托毒外出[1]。《小儿痘疹方论》中列举痘疮应用温托的指征为：不光泽，不红活，不起发，不充满，不结靥，不成痂，而痒塌烦躁喘渴及宣解太过、误食生冷、中寒泄泻、手足逆冷等，他常用参芪内托散、木香散、异功散等方药扶正托毒。
1.2 宋代医家杨士瀛所著儿科代表作《仁斋小儿方论》，全书所载方药多注重调和脾胃，用药以人参、黄芪、干姜、肉桂、高良姜、丁香、甘草等甘温之品最为多见，充分体现了杨氏偏重甘温补脾的用药特点[5]。杨士瀛继承《内经》“土生甘，甘生脾”、“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”之理论，结合脾喜燥恶湿、得阳始运、气主升清的生理特性，及临床中常出现脾病寒而不温、其气反降的病理特征，善用温热之药散寒除湿、燥湿运脾、补脾助升。[6]
杨士瀛在《仁斋小儿方论•疮疹方论》中提出“泻后温脾，人参、茯苓、白术等，厚朴、木香、甘草各半为妙。盖疮发肌肉，阳明主之，脾土一温，胃气随畅，独不可消胜已泄之肾水乎。” [4]这体现了杨士瀛在疮疹治疗后期重视用甘温之品温养脾胃的用药思路与特点。在《仁斋小儿方论•咳嗽证治》中说道“期间久嗽之人，曾经解利，以致肺胃俱寒，饮食不进，则用温中助胃，加和平治嗽等辈” [4]，用温肺汤治疗肺虚怕冷、呕吐痰沫之咳嗽，方中用干姜、肉桂温中回阳。在《仁斋小儿方论•滞颐证治》中提出“小儿滞颐，涎出而渍于颐间也，涎者脾之液，脾胃虚冷，故涎液自流，不能收约，法当温脾” [4]认为滞颐是小儿脾胃虚寒所致，法当温补脾阳，用半夏、丁香、白术等甘温补脾之药方可奏效。杨士瀛赞同陈文中用温补之法治疗痘疹，反对用寒凉泻下之药，认为痘疹是“毒壅于皮肉间与脉络之处”、“气血并隆能制毒”，病机乃气血虚弱，治疗应用人参、黄芪、甘草等药温补脾胃，进而化生气血，托毒外出。他以升胃回阳之黑附汤、川乌散、生附四君汤等甘温之辈治疗慢惊或吐泻之后所得，证属于脾虚之慢脾风。并以温补阳气之理中汤治疗脾胃虚寒之慢惊风。[5]
2.明代儿科温阳代表医家
2.1 明代薛铠、薛己著《保婴撮要》一书，薛氏重视温固脾肾二脏，治脾病善于温补，与陈文中温补学说一脉相承。书中“脾脏篇”为脾病立方，寒水侮土用益黄散，脾土虚寒用干姜理中汤，脾土虚弱用人参理中汤等。[7]薛氏认为在调理脾胃之时，还应求之于肾与命门，《保婴撮要•胃气虚寒》说道：“命门火衰，不能生土者，用八味丸补之，禀赋胃气不足，亦用此丸，盖下焦真阳充盛，则上生脾元，自能温蒸水谷矣” [8]。重视脾胃在小儿生理病理过程中的作用，“小儿之疾，多因乳食不调，寒温失节，亏损脾胃，元气根本不顾，而邪得以致之；亦有因乳母六淫、情、饮食、起居所致。苟不明其本末，辨其缓急而误用峻历之药，重伤脾胃生生之气，变症百出，促其夭亡” ，并提出“凡小儿诸病，先当调补脾胃，使根本坚固，则诸病自退，非药所能尽祛也” [8]，认为胃为水谷之海，六腑之大源，人身气血脏腑俱由胃气而生，临证擅用补中益气汤、四君子汤、五味异功散、七味白术散等方益气健脾、温中和胃。《保婴撮要•敷寒凉药》说道“盖胃气得寒则不能运行；瘀血得寒则不能消散；死肉得寒则不能腐溃；新肉得寒则不能化生。治者不可不察也”，明确提出阴寒之气对小儿机体的损害作用[7]。
《保婴撮要•慢惊》中提出：“脏腑传变已极，总归虚处，惟脾受之”“若脾土虚寒者，用六君子加炮姜、木香，不应，急加附子以回阳气”，以温热药物治疗慢惊。对于外伤疮疡，薛氏认为：“大凡疮疡久而不愈者，皆元气不足，或因邪气凝滞于患处。苟能调补脾胃，则元气自足，元气既足，则邪气自消，死肉自溃，新肉自生而疮自敛矣。”治疗方面提出“疮疡久而不愈，不问已溃未溃，皆因阳气不能运行耳，用如圣饼或葱熨法为善” [8]。
2.2 明代著名医家张景岳所著《景岳全书•小儿则》较为全面的体现了他儿科临证学术思想。张景岳纠正药饵之误，其书中言到“小儿气血未充，而一生盛衰之基，全在幼时，此饮食之益调，而药饵尤当慎也” [9]。尤其反对滥用肥儿丸、抱龙丸、保和丸等药物，痛陈其害，“见有爱子者，因其清黄瘦弱，每以为虑……必云食积。动以肥儿丸、保和丸之类使之常服，不知肥儿丸以苦寒之品，最败元阳，保和丸以消耗之物，极损胃气。谓其肥儿也，适足以瘦儿。谓其保和也，而适足以违和耳。”“即如抱龙丸之类，亦不可轻易屡用……岂非暗损元神所致？凡此克伐之剂，所以最当慎用。” [10]
张景岳在治疗上重视培补，认为小儿为“稚阴稚阳之体”，且“体质柔嫩，气血未坚，脏腑甚脆，略受伤残，萎谢极易”，故小儿“阳非有余，阴本不足”，阳既非有余，故应慎用寒凉；阴既常不足，则应慎用攻伐。他注重甘温扶阳，培补正气，避免克伐[9]。在《传忠录》中说道“若实而误补，随可解救，虚而误攻，不可生矣”。如在小儿吐乳的证治中，他认为“寒者多而热者少，虚者多而实者少，总由胃弱使然……热者宜加微清，寒者必须温补……如参姜饮、五味异功散之类”。对于小儿肚腹胀痛，张景岳认为“多因食积或寒凉伤脾而然”“故治胀治痛者，必当以健脾暖胃为主”。