王仕奇 韦姗姗 陈文慧
（本论文荣获“第五届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
戴丽三先生（1901一1968）为云南四大名医之一、著名中医学家，其精研岐黄，临床屡起疑难重证，在云南省人民群众中享有很高声誉。[1]戴氏学宗仲景，取法钦安，临床善用姜附剂治疗三阴病，屡获佳效。他所运用的姜附剂，大多源于《伤寒杂病论》，如四逆汤、吴萸四逆汤、白通汤、麻黄细辛附子汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、附子汤、桂枝加附子汤和白术附子汤等。亦善用郑钦安之附子甘草汤、补坎益离汤、潜阳汤和姜附茯半汤，另有《伤寒六书》之益元汤，自创经验方附子桂枝独活寄生汤等。
姜附为大辛大热之品，大剂服后可能出现烦躁、衄血和红斑等反应，辨析其属病情加剧还是药后正常反应，以及医者如何据药后表现进一步论治和处理，值得思考，对临床亦有启发意义。《戴丽三医疗经验选》中运用姜附剂治疗三阴病有28例，其中有较为明显的服药反应有15例。笔者据《戴丽三医疗经验选》中相关医案，从其运用姜附剂之服药反应为切入点，探究其辨治思路，以期有所裨益。
服药反应之说，祖国医学早已有之。《尚书•说命》云：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，此处的“瞑眩”即是古人观察到的服药反应。《伤寒论》中记录了大量的服药反应，如第24条文云：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。[2]”服桂枝汤后出现反烦不解的服药反应，此非误用辛温而致烦躁，当是卫气闭郁较重，与邪相争而致。此时从疏通少阳三焦入手，刺风池和风府穴可减轻卫气闭郁程度，再进服桂枝汤而愈。第46条文云：“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。[2]”服麻黄汤后，“发烦目瞑，剧者必衄”为服药反应，卫阳闭郁较重，与邪相争故发烦；“衄乃解”是卫阳抗邪得胜透达体表，邪气随衄而解，并非辛温过燥。第41条文云：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已渴者，此寒去欲解也。[2]”服小青龙汤后出现口渴的服药反应，仲景自注为“此寒去欲解也”，可见其为体内寒饮得以温化之反应，和服药前寒饮太盛所致“发热不渴”形成鲜明对比，与过用温燥所致口渴有别。此类条文之治病机理和服药反应对后世扶阳派有深刻影响。
运用姜附剂治疗三阴病出现的种种服药反应，扶阳派记录最为全面，郑钦安于《医法圆通》卷三服药须知一节中进行了详细总结。病邪或从上窍，或从下窍，或从七窍而出，此时的种种服药反应，郑钦安皆谓“此是阳药运行，阴邪化去”，且“种种不一，皆宜扶阳，驱逐阴邪，阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品[3]”。近人吴佩衡、范中林和唐步祺等承钦安之学，临证善用姜附，于此服药反应亦多有阐释发挥。
戴丽三运用姜附剂治疗三阴病，在治疗过程中出现种种服药反应，并据此进行下一步论治。笔者以其医案为例，分述如下。
1、面目爪甲回转活润，为病情向愈之征
正常理想的服药反应。三阴病阴盛阳衰，可见一派虚寒之象，《医理真传•辨认一切阳虚证法》云：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒……种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴。[3]”服用姜附剂后比较正常理想的服药反应，《范中林六经辨证医案选》中总结为“是周身暖和，舌质和面色均现红润。[4]”戴丽三医案中的服药反应为面转红润，乃阳旺阴消正气渐复使然。
如疟病阳气大虚一案，花某感染瘴疟，寒热交替，查其脉空而无根，四肢厥冷，面青，指甲乌黑，目无光泽，如是两月余。戴氏诊为肾阳大虚，以四逆汤和白通汤回阳救逆，服15剂后改为附子理中汤，10剂服后诸症均减，面部及指甲转现红润之色。又如阳虚中寒，发热咳嗽一案，2个月的婴儿金某患小儿肺炎，病情转危，症见目闭不开，颜面发青，唇色淡白，处以四逆汤加味急扶元阳，驱逐浊阴，次日发热减轻，面转红润，目开神清。又如虚损浮肿一案，50余岁邓某患全身水肿历时半年，其面色不华，额部黧黑，毛发、爪甲、皮肤、唇齿均见憔悴枯槁之象。戴氏先以附子桂枝独活寄生汤3剂温阳解表疏通经络，再用济生肾气汤27剂温阳化水，后用右归饮合桂附八味丸20余剂使肿势大消，再进以白通汤、四逆汤和理中汤数剂后肿势全消，最后以血肉有情之品5剂补益精血，患者逐渐好转康复，毛发爪甲均转润泽。以上病案中，阳旺阴消正气渐复，故见面转红润之服药反应。
2、泻下黑水及吐酸，为浊阴溃退之征
浊阴溃退的服药反应。《医疗经验选》中典型的服药反应为腹泻和吐酸，是阳气回充，驱逐浊阴随吐泻而出的表现。如阴寒舌痛一案，解某患唇口疼痛不能忍，戴氏辨为下焦浊阴太盛，阳不潜藏，予四逆、白通合方扶阳抑阴。3剂后疼痛大减，继以四逆汤治之，1剂后下黑水大便甚多，戴氏谓此系浊阴溃退之佳象，即脾阳渐复之征。又如上文所提到的疟病阳气大虚一案，花某服15剂四逆汤和白通汤后，自诉犹如坚冰消融，泻下黑水甚多。戴氏谓此乃里阳得回，阳气渐充，弥漫满腹之浊阴得以消除。又如阴寒浮肿烦喘一案，王某全身浮肿，发热，身痛，喘息，烦躁，大便秘结。戴丽三先以麻桂各半汤1剂解表宣肺，再用藿香桂枝汤1剂表里双解，兼化积滞，再以干姜附子汤治之。服药后吐酸频作，戴氏认为是由于阴邪太甚，服阳药而离照当空，坚冰见融之佳象，继用白通汤、真武汤各三剂后肿胀全消。以上病案中，阳气来复而浊阴溃退，故见腹泻和吐酸的服药反应。
此种浊阴溃退的服药反应，《伤寒论》也有类似描述，如第278条文云：“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。[2]”太阴病脾阳不足，若数日暴烦下利而自止，仲景注为“脾家实”，当是脾阳来复，导浊阴下行而见下利。《医法圆通•服药须知》云：“服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也。[3]”可见此种腹泻是阳气回充致浊阴下行之征。《吴佩衡医案》亦言：“以余多年临床体验，此证每于服药之后，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可一时有所表露，此乃药与病相攻，驱邪之兆。[5]”唐步祺承钦安之学，其《郑钦安医书阐释》云：“至于多服热药而腹痛泄泻者，大多系风泡沫状，遇咳嗽即减轻，并未用攻下药品如大黄、芒硝等而腹痛泄泻，自然是阳药涤去腹中凝渣滓从大便而出。[6]”如此种种，皆可为证。
3、鼻衄、红斑，为阳气透达之征
阳气透达的服药反应。服用姜附剂后阳气来复，得以驱逐邪气从体表而出，可出现热象，乃阳气宣通故也。《医疗经验选》中典型的服药反应是鼻衄和红斑。如寒入厥阴救逆一案，杨某呕逆不止，腹痛硬满，面赤烦躁，脉细欲绝。戴氏诊为寒入厥阴，以当归四逆加吴茱萸生姜汤温血达表，继用吴萸四逆汤温中扶阳，驱除阴邪。服后诸症悉除，满身出现红斑，戴氏谓此为病邪由里达表，乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。又如寒凝经脉，耳后起核一案，李某发热面青，脉沉舌润，耳后起核大如拇指，诊为阴邪上犯，寒滞太阳经脉。以麻辛附子汤扶阳驱寒，服后核微消，发热退，再以桂枝汤加附子、香附和麦芽等治之，服后核消大半，出现鼻衄和红斑，戴氏谓此乃阳气通达之征，继用封髓丹3剂调理而愈。以上病案中，阳气来复宣通达表，故见鼻衄和红斑的服药反应。
服用姜附剂的过程中，因阳气透达而出现鼻衄和红斑的服药反应，扶阳派医家论述颇多。《医法圆通•服药须知》云：“但初服辛温，有胸中烦躁者，有昏死一二时者，有鼻血出者，有 满口起泡者，有喉干痛、目赤者，此是阳药运行,阴邪化去，从上窍而出也。[3]”又云：“服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍而出也。[3]”可见出现鼻衄和红斑是阳气透达，驱逐阴邪从鼻窍和皮毛而出。值得注意的是此为热象，而非热证，无需治以清凉之剂。