吴洪波 付义 杨春艳 张俊图 刘俊
(本论文荣获“第四届兰茂论坛”优秀论文二等奖)
特发性肺纤维化(IPF)是一组发病原因不明的慢性间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病,以肺实质受到不同程度炎症和纤维化损害为特点。发病机制迄今不明，为世界性重大疑难疾病。目前西医治疗缺乏有效的治疗手段，专家共识强烈推荐吸氧，其次还依靠传统的糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想。长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。本病发病率随着工业化的发展逐年上升，死亡率随年龄增长而增加[1]。祖国医学将其归属为“肺痿”“肺痹”的范畴。中医药在该领域大有可为，近年来，我科将其作为临床重点研究方向，通过“象思维”角度解析IPF中医“阳虚”这一核心病机，推演出IPF“阳虚渐甚，阴寒渐盛”的动态变化过程。并针对“阳虚”核心病机，以“温扶阳气”大法贯穿始终，拟定“天龙竭”分期论治方案，为中医治疗IPF提供新的治疗思路。
1、从象思维解析IPF的核心病机
象思维以取类比象为主要方法、以整体动态为原则，是中医在实践经验基础上认识生命、追求健康以及诊断疾病的逻辑原点[2]。
从“痹”、“痿”之象：IPF归属于祖国医学的“肺痹”、“肺痿”范畴。肺痹言肺之经络壅闭、气血凝滞，从标实而言;“肺痿”言肺之痿弱不用，从本虚而言。《金匮要略心典》说：“痿，萎也。如草木之枯而不荣。” 《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“……肺中虚冷，阳不化气行水，肺失濡养代谢，亦发为肺痿”。“痹”与“痿”之象，均是“阴”的状态，与阳虚寒盛的凝滞、收敛的状态是一致的。从影像学之象：IPF在高分辨CT(High Resolution Ct，HRCT)表现为下肺胸膜下为主的磨玻璃密度和网状影、纤维索条影及蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张。其病理基础是肺泡炎、肺实质炎，及肺泡间隔纤维增生、小叶间隔及小叶内间质增生[3]。磨玻璃密度和网状影非常类似于北方地区入秋冬季节后的玻璃上的霜冻(冰花)，纤维索条影及牵张性支气管/细支管扩张与枯树枝上的霜挂、雪挂极为相象(见下图)。
《素问·离合真邪论》指出“天地温和，则经水安静;天寒地冻，则经水凝泣;天暑地热，则经水沸溢;……寒则血凝泣，暑则气淖泽……”。喻嘉言《医门法律肺痿肺痈门》对其注释指出其病机当为肺阳被侮，肺中虚冷，阴寒之气凝滞津液。无论IPF影像学改变，以及“痹”、“痿”的状态均呈现出“阳虚”之象。临证患者多表现有畏寒、思睡、口干喜热饮，或饮不解渴，或不思饮、便溏、舌嫩、脉微细等阳虚征象，故认为“阳虚”为IPF的核心病机[4]，是决定其发生、发展的关键因素。
2、从象思维解析IPF的动态演变
整体动态是象思维的主要原则，也是中医的核心特色之一。IPF进展迅速，但呈鲜明的动态演变过程。早期，特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质，成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增殖，影像学以胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主，可归为“肺痹”;晚期，成纤维化后肺组织毁损，肺失去弹性，肺叶挛缩，影像学则多见蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张，可归为“肺痿”。随病程进展，阳虚渐甚，阴寒渐盛，由痹而痿。现代研究发现，在实验性IPF模型中，FIZZ1(found in inflammatory zone 1，注：特异表达于肺内，兼具炎症因子和生长因子的特性，与IPF形成极为密切)呈现明显的动态表达，在肺泡炎期(7d)最强，纤维组织增生期(14-21d)表达开始减弱，稳定的肺纤维化形成(28d)后明显减弱，但仍高于正常水平[5]。这从另一角度佐证了本病内在病理机制的动态变化。但临证中可无截然清晰的界限，如可能出现既有磨玻璃影，又有蜂窝肺，即“痹”与“痿”互为纠缠、参杂的情况。