类风湿关节炎治疗中调理脾胃的临床探究(2)

　　3、验案举隅

　　跟彭师学习，临床见一类风关患者，女，49岁，四肢多关节反复肿痛2年余，双腕关节疼痛明显，常夜间痛醒，遇天气变化疼痛加重，诊断为“类风湿关节炎”，并伴胃脘部常胀满不适半年余，胸膈满闷，胃肠道不适反应越发明显，纳差。舌淡红苔白腻，脉浮弦。患者2年来间断自服甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物，关节肿痛未见好转。久服甲氨蝶呤可发生胃肠道反应、肝功能损伤、肺纤维化、白细胞降低性并发感染等副作用;来氟米特易致腹泻、肝激酶升高等;柳氮磺吡啶易引起上腹部不适、呕心、呕吐等多种不良反应。患者2年来长期无规律服用药物，且迫求减轻关节疼痛症状，而未注意顾护脾胃。致如今胃肠道反应剧烈，胃脘部不适明显。彭师自拟藿香正气散加味健脾而不忘祛湿，和中而兼通络。方药：广藿香20g，大腹皮15g，白芷10g，紫苏叶10g，茯苓20g，法半夏10g，白术15g，陈皮15g，防风10g，透骨草15g，羌活15g，豆蔻15g，砂仁10g，甘草10g，3剂，煎服。方中藿香辛温芳香，内除脾胃湿浊，兼以和中理气，升清降浊，用量独重，为君药;苏叶、白芷辛香发散;大腹皮行气化湿，桔梗宣肺利气，陈皮理气和中，三药共疏三焦气机;半夏，厚朴燥湿和胃;白术，茯苓健脾运湿，以助湿邪退散;豆蔻，砂仁和胃同时化湿浊;防风祛风散寒;透骨草辛温，辛以行散，温胜寒湿，祛风除湿，舒筋活络;羌活祛风除湿，止痛。3剂后患者胃脘不适明显减轻。脾胃健再行抗风湿药，既不耽误控制病情又可增强后天之本，可所谓一举两得。复诊：患者服药后自诉胃脘胀满不适明显好转，胸膈满闷感明显减轻，仍四肢多关节疼痛，手腕关节疼痛明显，晨僵明显，疼痛遇寒加重，彭师再与自拟方黄芪防己汤加减以祛风散寒，除湿止痛。方药：黄芪30g，防己15g，白术15g，茯苓15g，细辛3g，川芎10g，独活15g，羌活15g，秦艽10g，牛膝15g，海风藤10g，海桐皮10g，淫羊藿10g，苍术10g，薏苡仁15g，豆蔻10g，石菖蒲10g，3剂，煎服。继随症加减，调治20d，病愈，痛止。方中以除湿通络止痛药物为主，不忘顾护脾胃，双管齐下，不忘初终。

　　此外，彭师在治疗类风湿关节炎患者时，若患者纳差，皆可随诊加减顾护脾胃类药物，常用石菖蒲配豆蔻、薏苡仁，此乃吴生元教授经验药对[5]。石菖蒲功擅开窍宁神、化湿和胃，因菖蒲辛温芳香，又能化湿祛痰，透达关节，祛内生之湿[6]。《神农本草经》言石菖蒲“主风寒湿痹”。豆蔻化湿温中、行气止呕，尤以“温化”见长。薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，除痹。三药归脾胃经，性温而作用于中焦，有温中、化湿、和胃之功，相须为用，直达中焦，从而增强温中行气、化湿和胃之功。此药对寓意在于：其一是顾护脾胃，因为化湿和胃药有利于减少抗风湿药物对胃肠道刺激而顾护脾胃;其二是促进运化。芳香化湿之品可开胃醒神，使脾升胃降协调，运化正常，同时通过促进脾胃运化以促进胃肠对药物的吸收。

　　4、小结

　　在治疗类风湿关节炎同时调护脾胃，既能祛除湿邪，又可生气血强后天，可谓面面俱到，故健脾益胃法应贯穿于治疗该病的始终。某种程度上调理脾胃对治疗类风湿疾病起到瞻前启后的作用，不容小觑。顾护脾胃的学术思想延续至今，对于辨证施治具有重要意义。在治疗风湿痹病同时，应充分发挥这一学术思想，中焦健旺，即可利于药物吸收，又可有效治疗疾病。

　　[参考文献]

　　[1]凯利风湿病学：第9版：第二册/(美)菲尔斯坦著：粟占过等译.-北京：北京大学医学出版社，2015.8，1133～1251

　　[2]凯利风湿病学：第9版：第二册/(美)菲尔斯坦著：粟占过等译.-北京：北京大学医学出版社，2015.8，481

　　[3]杨世杰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005:121-129.

　　[4]孙定人，王士凡.药物不良反应[M].2版.北京：人民卫生出版社,1998:245.

　　[5]吴生元，彭江云.中医临床思维与临证心得[M].1版.北京：人民卫生出版社,2016.

　　[6]李艳青.石菖蒲治疗骨病的应用[J].山东中医，2012，30(8)：245-247