从“象”思维解析特发性肺间质纤维化的核心病机(2)
2、整体动态，二期衍变
整体动态是象思维的主要原则，也是中医的核心特色之一。IPF进展迅速，但呈鲜明的动态演变过程。早期，特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质，成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增殖，影像学以胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主，可归为“肺痹”；晚期，成纤维化后肺组织毁损，肺失去弹性，肺叶挛缩，影像学则多见蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张，可归为“肺痿”。随病程进展，阳虚渐甚，阴寒渐盛，由痹而痿。现代研究发现，在实验性IPF模型中，FIZZ1（found in inflammatory zone 1，注：特异表达于肺内，兼具炎症因子和生长因子的特性，与IPF形成极为密切）呈现明显的动态表达，在肺泡炎期（7d）最强，纤维组织增生期（14-21d）表达开始减弱，稳定的肺纤维化形成（28d）后明显减弱，但仍高于正常水平【6】。这从另一角度佐证了本病内在病理机制的动态变化。但临证中可无截然清晰的界限，如可能出现既有磨玻璃影，又有蜂窝肺，即“痹”与“痿”互为纠缠、参杂的情况。
故认为“阳虚”为IPF的核心病机，贯穿始终，并呈“阳虚渐甚，阴寒渐盛”的动态变化过程。
从象思维-核心病机指导IPF临证
基于象思维的解析，我们认为阳虚贯穿始终，早期以上焦阳气（宗气）亏虚为主，晚期上、下焦阳气俱虚。阳虚生内寒，阴霾丛生，肺之津液冰伏、气血凝滞、络脉痹阻，而发为肺痹、肺痿。通过临床实践，我们建议删繁就简，秉分期论治，倡早期干预。以“阳虚”这贯穿始终的核心病机，早期为肺痹，宗气虚陷，痰（浊）瘀互阻；晚期为肺痿，肺肾阳虚，痰瘀胶结。以“温扶阳气”为大法，“升补宗气，温煦肺肾，化痰散结，活血通络”为治疗法则。
典型病例
郑某，男，46岁，2013年11月25日初诊。诉咳嗽气喘3月余，无明显诱因，呈进行性加重，1个月前入住某院呼吸科，经高分辨CT检查符合普通间质性肺炎(UIP)改变，排除结缔组织病及其他继发因素，经常规治疗无效。刻诊：胸闷气喘，稍动即喘促，略咳少痰，乏力倦怠，吸氧3升/分，下唇舌肢端稍发绀，纳呆，口秽，腹胀，大便干秘，舌黯红稍胖、略有齿痕，舌下瘀络，苔腻、白中泛黄，脉沉细。患者为公交车司机，既往体健，吸烟史20年，20支/d。听诊双中下肺可闻及粗糙湿啰音。2013年11月11日CT示：双肺胸膜下磨玻璃影、纤维索条影及小蜂窝改变，以下肺为主（见图1）；2013年11月16日肺功能示：肺总量5.31 L(占预计值78.8%)，用力肺活量3.2 L(占预计值70.6%)，第1秒用力呼气量2.47 L(占预计值66.1%)，弥散功能5.15 mmol/min/kPa(占预计值49.5%)。诊断：IPF早期(肺痹)。辨证：痰浊瘀互结，宗气不足。治法：化痰泄浊、活血通络、升补宗气。处方：法半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，丹参30 g，檀香(后下)3 g，砂仁10 g，红景天30 g，黄芪60 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗15 g，藿香10 g，佩兰10 g，全瓜蒌30 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，分3次饭后温服。服药7剂后，胸闷气喘缓减，纳增，口秽减，大便通仍欠畅，时鼻衄，口腔溃疡，四末欠温，苔腻化薄，脉沉细双尺尤甚。乃宗气略充，痰浊渐化，但有虚阳上浮之势。治拟引火归源，导龙入海。上方去瓜蒌，加附子颗粒30 g、龟甲(先下)30 g、焦黄柏10 g、熟大黄10 g。配合龙血竭片(0.4 g/片)口服，每次3片，每日3次。调理月余，患者胸闷气喘大减，可上四楼，能操持日常家务。2013年12月30日CT示：双肺胸膜下浅淡磨玻璃影及纤维索条影（见图2）。随访半年，病情稳定，已正常上班。2014年7月14日CT示：无明显异常（见图3）。2014年10月23日肺功能示：肺总量7.1 L(占预计值104.1%)，用力肺活量4.47 L(占预计值98.4%)，第1秒用力呼气量3.49 L(占预计值94%)，弥散功能7.54 mmol/min/kPa(占预计值72.5%)。
治疗前后肺CT同一层面（隆突、右膈顶）比较：
参 考 文 献
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