从“象”思维解析特发性肺间质纤维化的核心病机

付  义 魏丹霞 余晓玲 杨春艳 张爱华 刘青（昆明市中医医院）

（本论文荣获“第三届兰茂论坛”优秀论文二等奖）

　　摘要：特发性肺间质纤维化为世界性重大疑难疾病，笔者试从“象”思维角度，以阴阳总纲入手解析IPF的核心病机。通过取类比象的方法，从“痹”、“痿”及影像学之象解析出“阳虚”这一核心病机；通过整体动态的原则，推演出IPF“阳虚渐甚，阴寒渐盛”的动态变化过程。在象思维指导下，秉分期论治，倡早期干预，早期为肺痹，宗气（上焦阳气）虚陷，痰（浊）瘀互阻；晚期为肺痿，肺肾阳虚，痰瘀胶结。以“温扶阳气”大法贯穿始终，取得一定疗效。

　　关键词：特发性肺间质纤维化；象思维；核心病机；阳虚基金项目：国家自然科学基金资助项目（81360581）Analysing the core pathogenesis of Idiopathic pulmonary fibrosis from the perspective of “image” thinkingFU Yi, WEI Dan-xia,YU Xiao-ling, YANG Chun-yan,ZHANG Ai-hua,LIU Qing（TCM hospital of Kunming, the third affiliated hospital of Yunnan Academy of  TCM, Kunming  650011,China)Abstract : Idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）is a worldwide refractory disease, The author try to use general programme of Yin and Yang to analysis the core pathogenesis of IPF from the perspective of image thinking. Solving the core pathogens of  "yang deficiency" by adopting the analogy method from “arthromyodynia”、“Flaccidity” and imaging tests；After deducing the entirety dynamic evolution principia and inferring IPF's dynamic evolution process (yang deficiency get worse progressively and yin cold gradually fill).Under the guidance of the perspective of image thinking, we obedience to stage of treatment, advocate early intervention, early phase of IPF is pulmonary arthralgia , pathogenesis is thoracic qi ( Yang qi in upper warmer )less and subsidence, phlegm (turbidity) stagnant blood mutual clog. later period of IPF is atrophic lung disease, pathogenesis is deficiency of yang in lung and kidney, phlegm accumulating with stagnant blood. we acquired some curative effect in IPF treatment aspects by making fundamental principle of warm and supplement Yangqi that be used in whole process of disease.

　　Key words：Idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）;  image thinking;  core pathogens;  yang deficiencyFund assistance: National Natural Science Foundation of China(No. 81360581)

　　特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）为原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通间质性肺炎（ussal interstitial pneumonia,UIP）【1】。目前，现代医学缺乏理想治疗手段，为世界性重大疑难疾病。西医不足之处即是着力探赜中医优势之处，然中医药相关研究尚未触及IPF的核心病机，证之于临床总有隔靴搔痒之感，临床疗效也值得商榷。笔者近年专注此病的临床与基础研究，如何思辨是难点，能否删繁去杂，大道至简，只从阴阳入手？《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。兹试从“象”思维角度，以阴阳辨证的总纲解析IPF的核心病机。

　　从象思维解析IPF的病理状态

　　象思维以取类比象为主要方法、以整体动态为原则，是中医在实践经验基础上认识生命、追求健康以及诊断疾病的逻辑原点【2】。正如《素问·示从容论》指出:“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥”。象思维注重在宇宙整体观的指导下人体内部以及人体与外界环境之间存在着的协调统一的和谐关系。核心病机是疾病发生、发展的决定性因素，对重大疑难疾病尤为重要【3】，而“阴阳”是核心病机中的核心问题。清代名家郑钦安在《医理真传·序》中说：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”【4】所以，我们尝试在临床实践的基础上运用“象”思维的方法和原则来解析IPF病理状态，以期把握其核心病机。

　　1、取类比象，阳虚为本

　　1.1 从“痹”、“痿”之象

　　中医取象比类，就是择取自然之物象与人体生理和精神变化动象进行类比、比附，属于人类认识事物的思维方法之一。IPF可归属于祖国医学的“肺痹”、“肺痿”范畴。肺痹病名最早见于《内经》，《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹，不足，病肺痹”。肺痿病名最早见于《伤寒杂病论》，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病。”肺痹言肺之经络壅闭、气血凝滞，从标实而言；“肺痿”言肺之痿弱不用，从本虚而言。《金匮要略心典》说：“痿，萎也。如草木之枯而不荣。”“痹”与“痿”之象，均是“阴”的状态，与阳虚寒盛的凝滞、收敛的状态是一致的。郑钦安说：“予细维金匮治痿证，首列甘草干姜汤，明是辛甘化阳之法，必是肺冷无疑。……其源定属坎中真气不上薰蒸，若坎中既有真气上腾，肺何由而得萎也。”

　　1.2 从影像学之象

　　IPF在高分辨CT（High Resolution Ct，HRCT）表现为下肺胸膜下为主的磨玻璃密度和网状影、纤维索条影及蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张。其病理基础是肺泡炎、肺实质炎，及肺泡间隔纤维增生、小叶间隔及小叶内间质增生【5】。磨玻璃密度和网状影非常类似于北方地区入秋冬季节后的玻璃上的霜冻（冰花），纤维索条影及牵张性支气管/细支管扩张与枯树枝上的霜挂、雪挂极为相象（见下图）。

图1 IPF影像与自然之象取类比较

　　天人相应意指人与自然界息息相关，是最大的象，而阴阳即是体悟象的大道。《黄帝内经》对人体阳气的认识，常借用太阳这一物象以直观体悟其生理功能与运行规律，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明……”。《素问·离合真邪论》指出“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；……寒则血凝泣，暑则气淖泽……”。无论IPF影像学改变，以及“痹”、“痿”的状态均呈现出“阳虚”之象。临证患者多表现有畏寒、思睡、口干喜热饮，或饮不解渴，或不思饮、便溏、舌嫩、脉微细等阳虚征象，也为此强力佐证。