大理市中医医院等级医院复核评审迎评工作方案

　　为深入开展迎接二级甲等中医医院等级复核评审(以下简称“迎评”)工作，进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平和能力，确保我院顺利通过二级甲等中医医院(以下简称“二甲”)复核评审，特制订本工作方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高医疗质量，提高运营效率，保证医疗安全，提升服务内涵，为群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药医疗卫生服务。

　　二、工作目标

　　坚持“以评促建、以评促改”的方针，在确保通过“二甲”评审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持续改进医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建省级优质医院奠定基础

　　三、组织机构

　　为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：

　　组 长：杨志

　　副组长：王晓东、刘蔡凌、周文婷、苏汝艳、李文美、李信军、杨雪梅、郭文英、杨燕琴

　　成 员 ：周双燕、刘晓苗 、杨晓清、杨玉萍、朱明、张会琼、张美玲、杨云竹、和斌烙、黄宗林、阮秀银、饶建梅、张亚麟

　　职 责

　　1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。

　　2.工作任务的分解、下发、指导、督查。

　　3.相关资料的收集、整理、保管、利用。

　　4.医院评审接待工作等。

　　四、实施步骤

　　(一)学习动员阶段(2月1日-2月15日)

　　1.建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。

　　2.医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部《二级中医医院评审标准》和《二级中医医院评审标准条实施细则》(以下简称：《实施细则》)进行解读，并对二级中医医院等级评审办法、流程进行介绍。

　　3.各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习《实施细则》，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人。

　　(二)自查整改阶段(2月16日-3月31日)

　　1.各部门、科室及护理单元对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，落实标准中要求的工作并完善相关资料。积极开展自查、整改并做好文字记录，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容;记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。

　　2.汇总整理自查自评结果，制定持续改进方案。

　　(三)整改提高阶段(4月1日-4月30日)

　　1.各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查过程中发现的问题，以及《实施细则》所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决;不能解决的要作出应对的可行性计划;对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标提交相应主管院领导，由医院讨论协调解决。

　　2.医院组织第一次全院大检查。