其在皮者 汗而发之

　　临床应用汗法，多遵从《内经》“其在皮者，汗而发之”的指导原则。笔者曾以汗法治一银屑病10年病史，急性爆发患者，效果良好。

　　乔某某，男，19岁，2009年4月25日初诊。

　　因慢性银屑病急性泛发2月余求诊。刻下症见：四肢厥逆，皮损多为绿豆至黄豆大小，数目多而遍布全身，头面、躯干、四肢、手足均有，色红，鳞屑较多。很少出汗。左脉缓滑，右脉细弱，舌苔白腻略厚。治以麻桂各半汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，白芍9克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，苍耳子10克，白鲜皮15克，大黄6克，生石膏15克，4剂。生姜7片，大枣3枚，大米10粒为引。嘱禁忌生冷饮食，多穿、多晒，低强度长时间运动，药须温服，服药后温覆以得微汗。

　　4月29日二诊：胸部已得微汗少许，继服上方。

　　5月13日三诊：自觉汗出部位增多，汗出处皮损明显好转。因面部出汗少，舌苔白腻甚，舌下暗，左脉细，右脉浮弱。先用麻杏苡甘汤加味去除湿邪为主，处方：麻黄10克，桂枝9克，杏仁6克，甘草5克，薏苡仁15克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，滑石30克，公英15克，荆芥10克，防风10克，白蔻仁6克，半夏曲9克，羌活6克，石菖蒲6克，姜黄6克，大黄5克，炒白术6克，藿香6克(后下)，焦三仙各15克。并告之腻苔变薄后，用越鞠丸方加减散郁补气阴，处方：川芎15克，苍术9克，神曲30克，栀子10克，淡豆豉10克，麻黄6克，连翘10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，炒莱菔子10克，陈皮6克，黄芪30克，黄精30克，益母草30克，苏叶6克(后下)。7剂，水煎服，日1剂。

　　5月23日四诊：自诉上次第一方吃3剂后换方。身上皮损明显变薄，瘙痒明显，面部发红。双手脉缓弱，舌苔变薄，舌下红润。改方为：麻黄6克，羌活3克，白蒺藜15克，荆芥6克，川芎15克，苍术9克，神曲30克，栀子10克，淡豆豉10克，连翘10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，莱菔子10克，陈皮6克，黄芪30克，黄精30克，益母草30克，白茅根30克。水煎服，日1剂，连服1个月。

　　6月20日五诊：左脉细弦，右脉缓滑，苔腻。身上皮肤已不干，苔腻，故于前方中去黄芪、黄精、白茅根。为加强温燥体内湿邪的力量，加入草果5克，干姜12克。7剂，水煎服，日1剂。

　　7月1日六诊：双手脉细弱，苔腻减，不上火，出汗不彻。考虑脉弱为暑湿阻滞导致，遂于方中加入香附6克，厚朴6克，陈皮6克加强理气化湿之功。汗出不彻，故另加生姜7片作药引，嘱如不上火，则每日逐加7片。

　　7月8日七诊：生姜加至49片，服药则汗，微有牙痛，生姜维持在49片。

　　7月15日八诊：出汗较多，在49片生姜基础上，加入温白酒一两，药后服用为引。

　　7月29日九诊：出汗均匀，皮损大部分消失，嘱一周后停药。

　　停药后继续每日饮温白酒3两，坚持多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物，自疗巩固。停药后持续好转，2月后皮损全部消失，随访至今体健。

　　按：在本例患者的治疗中，用药一直以辛温为主，少佐寒凉、滋腻，以“汗出而解”为目的，取得良好疗效。在这一过程中，方药使用的正确是得效的一个原因，而治疗中使用的大量生姜、温白酒等辛味温热食物，则是得效的更重要的一个因素，不仅在治疗时可助药力，而且在药物治疗结束后，可以单独起到食疗巩固的作用。

　　孙思邈《千金方》中第二十六卷为“食治”专篇，强调“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食制之”，其实不仅食物有治疗作用，日晒、运动、穿衣等都有针对“病源”的治疗作用。笔者在患者临床治愈后强调食疗，利用食物的偏性调整患者体质，与强调日光浴、适度运动、穿衣求暖一起合称为“四多”，为愈后不再复发提供了有力保障，恰合《黄帝内经》“治未病”之旨。(张英栋 山西省晋中市第三人民医院)