四逆散治疗右脉弦医案三则

　　四逆散出于《伤寒论》少阴篇，由甘草(炙，味甘平)、枳实(破，水渍，炙干，味苦寒)、柴胡(味苦寒)、芍药(味酸微寒)四味药组成。本方透邪解郁，疏肝理脾，适用于少阴病。症见四逆，或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。肝气郁结，气机不利，阳气闭郁，不达四肢，故见手足厥冷的热厥证，此时手足必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，与寒厥不同。《黄帝内经》曰：“热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”方中柴胡苦而发，合余药调理气机利湿热也，药虽四味，一言难尽其意。后世对此方发挥颇多，皆可参考，并认为脉象主弦。笔者认为无论左脉右脉弦结合病症均可用之，然在临证时但见右脉弦或右脉弦甚于左脉，并结合余症恒用四逆散或加味治之，收效颇著。

　　案1 胸痹

　　患者李某，女性，67岁，就诊于2010年1月5日。半月前曾因不稳定性心绞痛在某医院住院治疗10天，出院后口服西药治疗。近2天胸闷加重，窒闷如塞，腹胀，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，左脉稍沉弱，右脉弦。予柴胡10克，枳壳6克，白芍15克，炙甘草6克，当归10克，瓜蒌30克，木瓜10克，茯苓20克，砂仁6克，水煎服。西药方案不变。5剂后胸闷大减，续以此方变化调之。

　　案2 中风

　　患者张某，69岁，既往有高血压、脑干出血、脑梗死、心肌梗死病史，坚持服用笔者所开中药3年多，肢体不遂、心功能等明显好转。2010年3月6日，患者诉头晕加重，舌淡红苔薄白，左脉软，右脉弦硬。予柴胡10克，枳壳10克，白芍15克，炙甘草6克，丹参15克，山茱萸15克，旱莲草15克，石决明30克，牡蛎30克，泽泻10克，生麦芽20克。每周5剂，连服5天停2天，紫河车粉每日5克,分2次装胶囊服。15剂再诊，患者头晕减轻，左脉弦硬右脉软。予石决明30克，牡蛎30克，辛夷10克，菊花15克，丹参15克，山茱萸15克，旱莲草15克，泽泻10克，生麦芽20克。同前服用法加紫河车粉。15剂后又诊，头晕又减轻，两脉均不弦而软。

　　案3 失眠

　　患者宋某，男性，41岁，就诊于2005年9月，系住院病人。主因失眠、焦虑1年余入院。发病前有惊吓和颅脑外伤史(无脑出血及硬膜下血肿)。患者1年来，失眠严重，每日睡眠一般2～3小时，最多4～5个小时，多梦易醒。经常思虑不断，食欲时好时差。在不少医院做过多项检查，均未见异常。1月前在某医院诊为神经衰弱，口服西药治疗，疗效不显。舌质暗，有瘀斑，左脉有力，右脉弦滑数。予柴胡10克，枳实10克，白芍15克，炙甘草6克，茯苓10克，山茱萸10克，五味子10克，郁金15克，五加皮15克，桃仁10克，地龙10克，板蓝根20克，合欢皮30克，珍珠母30克。日1剂，水煎服，并嘱患者放松心情。住院后患者连续3天能睡4个小时以上，思虑减少。一周后一天能睡6小时以上，思虑能够得到控制，精神好转。共住院16天，出院时诸症消失。(李彦坤　河北省沙河市中医院)