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郁证从五脏论治新议

2014-06-18 10:15 来源:中国中医药报 发布人:高燕仙 浏览:

  自《素问·六元正纪大论》提出木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之郁及其“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”治疗原则以来,历代医家阐发《内经》要旨,对郁证的认识各有千秋,归纳起来有三郁、五郁、六郁、情志之郁等。笔者认为郁证的病因虽然错综复杂,但就其病机来说,无非是五脏气机阻滞不畅、气血津液运行紊乱而致,因此必须从五脏气机失调这个角度加以认识。

  仔细分析,所谓的木、火、土、金、水五郁,若按五脏与五行关系的配属,本指心、肝、脾、肺、肾五脏。因《素问·六元正纪大论》所云的五郁证候,多数皆与五脏本身的气机紊乱有关。如土郁之发,“民病心腹胀,肠鸣而为数后,甚则心痛胁月真,呕吐霍乱,饮发注下,胕肿身重”则是脾气不升、脾阳不振引起的一系列症状。另外四郁的主要症状,均与其他四脏的气机阻滞有密切联系。因此五气之郁可以称作是五脏之郁。

  至于水、火、痰三郁与气、血、痰、热、湿、食六郁,则与五脏的病理改变息息相关。如心在五行属火,内寓君火,主血脉和神志,一旦心气郁滞,就会导致气滞血瘀,或郁久生热化火,发生火郁或血郁;肝在五行属木,主疏泄,喜条达,调畅气机和情志,一旦肝气郁结,就会导致气机失调,发生气郁,或郁久化火而成火郁;脾在五行属土,主运化水湿,升发清阳,一旦脾气壅滞,就会影响运化功能,导致饮食不化,水湿停聚,发生食郁、湿郁,若郁热煎熬津液成痰,发生痰郁;肺在五行属金,主一身之气,有宣发、肃降功能,一旦肺气遏阻,就会影响气机畅通,从而发生气郁、痰郁;肾在五行属水,主一身之水液,一旦气机郁滞,就会影响气化功能,水液代谢障碍,发生水郁、湿郁。

  如果从诸郁的发生与五脏的关系来讲,气郁的发生与肺、肝、脾三脏有关,因肺主气、肝调气、脾升气;血郁的发生则与心、肝、脾三脏有关,因心生血、肝藏血、脾统血;湿郁的发生与脾、肾两脏有关,因脾运化水湿,肾主水;痰郁的发生与脾、肺两脏有关,因“脾为生痰之源”,“肺为贮痰之器”;食郁的发生与脾、胃有关,因脾主运化,胃主受纳;火(热)郁的发生与心、肝两脏有关,因心为火脏,肝寓相火,而火与热的关系是:火为热之极,热为火之渐,同属一源。且诸郁日久,亦可生热化火,产生虚火与实火。据此可见,无论是三郁或六郁的发生,均与五脏功能失调有直接关系。

  而情志之郁的发生,与五脏的关系更是不言而喻。因为人的精神情志变化与五脏的生理活动至为密切,如心志喜、肝志怒、脾志思、肺志悲、肾志恐等,所谓的五志七情病变,均可用五脏病机来加以阐释。清代医家李用梓对五脏郁证概括为:“心郁则昏昧健忘;肝郁则胁胀嗳气;脾郁则中满不食;肺郁则干咳无痰;肾郁则肢胀淋浊,不能久立。”虽然郁证兼症较多,但只要根据五脏的功能特点,抓住主要症状,就能执简驭繁,求得辨证论治的一致。现根据笔者的临床实践,提出从五脏论治郁证的观点如下。

  心郁

  由于思虑伤心,导致心阳不足,影响心气畅通,从而出现心郁病变。证见面色白光白,心慌气短,昏昧健忘,自汗乏力,或失眠多梦,脉象细弱或结代,舌淡苔薄等。治宜温补心气,方用保元汤(黄芪党参肉桂生姜甘草)加茯神丹参瓜蒌薤白治之。如心火上炎,移热于小肠,就会发生口舌糜烂,小便淋涩痒痛,则宜清心泻火,方用黄连导赤散(黄连、生地黄、木通、生甘草、竹叶)治之。

  肝郁

  由于情志抑郁,或突然情绪受到强烈刺激,使肝失疏泄,气机郁结,从而出现肝郁病变。证见面色发青,两胁胀痛,时欲太息,呕吐酸水,脉象弦或数,舌苔白或黄。治宜疏肝解郁,方用柴胡疏肝散(柴胡、杭芍、枳壳香附川芎、甘草)加佛手郁金白术治之。若肝郁化火,则用龙胆泻肝汤以清泻肝火。

  脾郁

  由于忧思伤脾,脾气不升,清阳不振,使脾运化功能失调,水湿痰食停滞,从而出现脾郁病变。证见面色萎黄,脘腹痞满,恶心呕吐,食少便溏,甚则痰多、水肿,脉象濡缓,舌质淡胖、苔腻。治宜健脾益气,方用香砂六君子汤(党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香砂仁)加杭芍治之。若食滞者加山楂麦芽神曲;痰多者加杏仁紫菀;水肿者加车前子。

  肺郁

  由于外邪侵袭或痰浊阻肺,使肺气不利,影响气机升降,上不能宣发,下不能通调水道,从而发生肺郁病变。证见面色苍白,咳嗽气短,咯痰胸闷,甚至寒热、水肿。脉象浮紧或滑数,舌质淡、苔薄白或黄。治宜宣肺化痰,方用止嗽散(桔梗荆芥、紫菀、炙百部、白前、陈皮、甘草)加杏仁、苏子治之。兼风寒者加紫苏;风热者加黄芩;痰多者加远志;水肿者加桑白皮、葶苈子。

  肾郁

  由于肾阳衰微,不能化水行气,使肾气不足,从而发生肾郁病变。证见头晕目眩,腰膝酸痛,夜间尿频,或头面浮肿,脉象沉细,舌淡苔白。治宜温补肾阳,方用济生肾气丸(干地黄山药、山萸肉、泽泻、茯苓、桂枝、炮附子、牛膝、车前子)加女贞子补骨脂治之。若见肾阴虚证,可用知柏地黄汤滋阴降火。

  总之,郁证变证较多,所以临证时必须以脏腑辨证进行归纳分析,方能推究病因病机,掌握病情变化,采取相应的治疗措施,获得满意疗效。

  编者按:《内经》对郁证的认识有三郁、五郁、六郁、情志之郁等,主要从五脏论治郁证。本文作者认为郁证病机,无非是五脏气机阻滞不畅、气血津液运行紊乱而致,所以要从五脏气机失调这个角度认识郁证。作者对《内经》郁证从五脏论治有新的认识,根据五脏的功能特点,抓住主要症状,辨证论治,并介绍其治疗心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁的临床经验。(洪文旭 陕西省中医药研究院)