《伤寒论》从汗论治瘙痒

　　《伤寒论》中有三处提到瘙痒，机理各不相同。一为“以其不能得小汗”;二为“迟为无阳，不能作汗”;三为“无汗……以久虚故”，证机各异，但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论：《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。

　　第一处是《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”

　　李心机《伤寒论通释》解释为：太阳伤寒八九日，表邪将解，本当以小发汗之法，一疏即解。却失于发汗。病有向愈之机，而未顺势发泄，阳气怫郁在表。表邪欲解而不得，肌肤欲通而未通，邪扰肌肤，故痒。正邪交争已八九日之久，邪气微，正气也不盛。过汗则伤正，不汗则不能开启腠理、予邪以出路，治疗以桂枝麻黄各半汤小发其汗。验之临床，确有佳效。

　　笔者数年前以经方治疗皮肤病，曾治一七八岁男童，皮肤瘙痒数月，无疹，无余症，试开两服桂枝麻黄各半汤，隔数日，路遇其家人，言一剂即效，两剂瘙痒除。

　　第二处是“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者瘥迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。”

　　见于《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷三辨太阳病脉证并治下篇》，在该篇中紧随《伤寒论》第23条之后。两条相邻，均有“面赤身痒”，而证机却迥然不同。关键在于脉象，23条脉是浮紧的，后来“脉微缓者，为欲愈”意为脉由浮紧变得略微缓和。而本条却是“脉浮而迟”。脉浮与脉迟并见之论还有一处，《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”其“下利清谷”、“里寒”“(脉)迟”已经到了用四逆汤的程度，“表热”、“脉浮”只能是虚阳外越。反观此处之“脉浮而迟”、“面赤身痒”也可能是里阳虚甚、虚阳浮越于外，而不是肌表阳气怫郁。此处之“不能作汗，其身必痒”，原因是“无阳”，即里阳虚，无力“加于阴”而作汗，浮阳扰动肌肤而痒。治疗时既要着眼于“汗”，更要注意到“无阳”，麻黄附子剂较为合拍。

　　笔者曾治疗一位慢性荨麻疹患者，脉象虽未体会到“浮而迟”，但证机却确为里阳虚寒，处以麻黄汤合麻黄附子细辛汤，患者得汗而愈。

　　需要指出的是此条不见于目前通行的《伤寒论》条文，录有“辨脉法”的版本在“辨脉法”中录有此条。这提示我们学习《伤寒论》时需要多个版本互参，有很多有价值的条文及字词在经过漫长的传承，及多次辑复后，会有所脱落、或杂陈于不重要的条文之间，但这些却可能正是临证之箴言。在谢观的《中国医学大词典》解释“痒”时收录了此条之“(脉)迟为无阳，不能作汗，其身必痒”。《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》中也录有此条，“经所谓脉浮而迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒……皆阳虚而无汗者也。”

　　第三处是《伤寒论》第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”

　　对于“身如虫行皮中状”为瘙痒之意，并无异议。而对于“久虚”则见解多有不同。有认为阳明反无汗是因为阴津久虚、作汗无源、邪热欲解而无从疏解故痒。如《聂氏伤寒学》在此条后言“今反无汗，乃其人久虚，津血均亏，无以作汗”，治疗“当取益气生津，以充汗源，宣透郁热，以清阳明之法。”方取白虎加人参汤、栀子豉汤化裁，也有选用竹叶石膏汤与桂枝二越婢一汤加减的，思路大致相同。而另外一些学者将“久虚”理解为阳气虚，作汗无力。如上文引过的《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》认为：“阳明病反无汗，其身如虫行皮中之状……阳虚而无汗者也。”选方亦截然不同，《太平圣惠方》此条后出方，“宜术附汤”。组成为：甘草(炒)二两，白术四两，附子(炮)一两半，方后明言“此药暖肌补中，助阳气。”

　　对于《伤寒论》第196条“久虚”的认识不同，选方不同，为我们临证选方拓宽了思路，而对于本条痒的核心机理的认识却没有分歧，即“无汗……久虚故。”《素问·阴阳别论》中将汗的机理归为“阳加于阴谓之汗”，无阴、无阳均不能作汗。广而言之，“久虚”可能是阴虚或阳虚，也可能是阴阳两虚，也可能是气虚、津亏，或气阴两亏。无论是什么不足，都可以导致“无汗”而“痒”，临证宜“机圆法活”，总以酿汗为要。

　　综上所述，《伤寒论》中论痒三条，一条讲肌腠不通而不得小汗，阳气怫郁在表故痒;一条讲阳虚较甚不能作汗，浮阳外扰肌肤而痒;一条讲久虚酿汗无力或无源，肌肤不得由汗而通却欲通，故痒。《内经》有言“知其要者，一言而终”，《伤寒论》中论瘙痒，“其要”即为“不得汗”，治疗目标则为“汗出而解”。(张英栋　山西省晋中市第三人民医院)