冯世纶临证实录之鼻炎因于外邪里饮

　　案 例

　　李某，女，62岁。2010年3月24日初诊。

　　患过敏性皮炎10余年，每日发作性目痒、鼻痒，喷嚏，流清涕。伴见面热，尿频，夜尿2~3次，大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白，脉沉细滑。辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散方证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术18克，赤小豆15克，当归10克，荆芥10克，防风10克，白蒺藜12克。7剂，水煎服。

　　2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午五时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。处方：麻黄10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，生石膏45克，苍术15克，清半夏15克。7剂，水煎服。

　　2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已，大便正常，口中和。但尿频又复明显，夜尿4次。舌苔白，脉沉细滑。3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。7剂，水煎服。

　　2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1~2次。已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白，脉沉细。3月31日方加细辛15克，7剂，水煎服。

　　药后无明显不适，停药。

　　体 会

　　过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。

　　对本案辨证论治的梳理

　　纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频，取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。二诊尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。午后面热，考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。三诊鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。面热已，提示清阳明得效。但尿频加重，提示里饮较甚，故转方，以初诊方加减治里饮为主。四诊尿频已，提示治里饮取效，又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。方药几经转折，但始终不离开表治里。

　　关于麻黄加术汤

　　麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯世纶移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术(配麻黄)利小便治里饮。本方原方“术”为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。”同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”

　　关于尿频

　　与泌尿系统无关的病证，也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。即使偶尔问及，部分医生也不一定会重视。而冯世纶临证，对每例患者都要仔细询问小便情况，哪怕是患者较别人小便次数稍多，或者较自己病发前小便次数稍多，都要记录“尿频”。同时一定要问及夜尿多吗?夜尿几次?一旦采集到有尿频一症，辨证时就会考虑到饮证。如果上有口干，下有尿频，冯世纶用方多会首选治外邪里饮的五苓散方(当然本案中没有出现明显口干)。跟冯世纶临证抄方，最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。(高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院)