抽丝剥茧辨方证

　　案 例

　　陈某，男，76岁。2010年3月10日初诊。

　　多年来失眠，腹胀，伴见纳差，时有心慌，发际生疮(湿疹)，口不干，有口苦、大便干。舌苔黄腻，脉大。辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方：黄连6克，阿胶珠10克，清半夏15克，党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓12克，焦白术10克，黄芩6克，炮姜6克，三七粉(分冲)2克。7剂，水煎服。

　　2010年3月17日二诊：纳食、睡眠有所好转，腹胀减轻，心悸、心慌明显。舌苔白腻，脉细结。辨六经属厥阴病，辨方证属炙甘草汤方证。处方：炙甘草12克，党参12克，麦冬15克，生地15克，麻子仁10克，桂枝15克，阿胶珠10克，茯苓15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　2010年3月24日三诊：心悸减轻，纳食尚可，腹胀不明显，大便偏溏，口微干，不苦，发际湿疮此起彼伏。舌苔白腻，脉细结。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合薏苡附子败酱散合赤小豆当归散方证。处方：黄连6克，阿胶珠10克，莲子心3克，生薏苡仁18克，败酱草18克，桂枝15克，炙甘草6克，生龙、牡各15克，连翘12克，赤小豆15克，当归10克，茯苓12克。7剂，水煎服。

　　2010年3月31日四诊：发际湿疮明显减轻，睡眠进一步好转，大便偏溏。用方加强温补太阴之力，上方去茯苓，加炮姜6克，党参10克。7剂，水煎服。

　　2010年4月7日五诊：患者说：“这几天是我2年来身体最好的状态。”发际湿疮基本消退，纳食较好，脘腹无明显不适，精神较好，睡眠尚欠佳，大便不爽，口微干。舌苔白，脉沉弦滑。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤合外台茯苓饮方证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，黄连6克，黄芩6克，阿胶珠10克，莲子心3克，党参10克，陈皮30克，炮姜6克，清半夏15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　2010年4月14日六诊：睡眠渐好，余无明显不适。苔白，脉沉弦滑。辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属桂枝甘草龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤方证。处方：黄连3克，黄芩6克，阿胶珠10克，桂枝15克，炙甘草6克，生龙、牡各15克，远志10克，菖蒲10克，茯苓15克，莲子心3克，陈皮30克。7剂，水煎服。嘱药后无明显不适即可停药，停药后怡情养生。

　　体 会

　　本案患者高龄久病，病情较为复杂。前后六诊，服药42剂，医患配合良好，疗效极为明显。整理本案，体会如下。

　　关于六经病的传经

　　传统解读《伤寒论》，“传经”，即邪气由某经进入另一经，是一个很重要的概念，有“循经传”、“越经传”、“表里传”等诸多概念。对于病情单纯者，这种传经理论似也符合临床。但是，对于部分病情较复杂者，若拘守“传经”之说，经常有牵强之感。如本案中，病涉太阳、阳明、太阴、厥阴四病，一诊为太阴、阳明合病，二诊为厥阴病，三诊为太阳、阳明、太阴合病等等，很难用传经理论去解释。冯世纶指出，“六经”本不是“经”，不能用“经络”、“脏腑”概念去理解，也就绝不存在“传经”之说。临证辨六经是依据人体患病后所反应出来的症状特点来进行的，即使是今日太阳，明日太阴，后日又复太阳，只要明确辨出，就是客观存在，没必要用过多的“理”去推测可能不可能。关于这一点，实际上涉及到“六经实质”这一问题。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中引用经方大师胡希恕先生的一段话来阐明六经实质：“基于八纲的说明，则所谓表、里、半表半里三者，均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反应;临床实践说明，病情必反应于病位，而病位亦必因有病情的反应而反应，故无病情则亦无病位，无病位则亦无病情，以是则所谓表、里、半表半里等证，同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证，同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳，或无论表、里，或半表半里的病位上，均亦有阴阳两类不同的为证反应，这样三个病位，两种病情，则证为六，亦即所谓六经者是也。”

　　关于复杂方证的辨别

　　以表、里、半表半里定病位，以阴、阳、寒、热、虚、实分病性，由此辨出六经，进而辨出方证，这就是临证中的辨证论治。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：“中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”同时也指出：“不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细观而熟记之。”可见，辨证论治中最重要、同时也是最有难度的在于辨方证。而对于久病、杂病来说，方证往往并非单一，对这类复杂方证的辨别就更是不易了。

　　以六经提纲证为基础，结合具体症状表现，先辨六经，继辨方证，此为常。而在复杂方证的辨别中，必须知常达变，因为方证复合，常常使每一方证都不表现为常态。同时，影响患病的很多因素也会影响到具体方证常态的表现。如冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“仲景治病，所谓辨证论治，重在辨八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。”

　　如本案中，若根据六经提纲证衡量，似乎六经病的辨别都不典型。而具体到每一方证的辨别，也多有“捕风捉影”之嫌。之所以出现这种情况，是由于六经病的复合、方证的复合等多种因素的彼此影响而成。而真实的临证辨证论治，也往往如是。

　　对本案辨证论治的梳理

　　患者初诊以失眠、腹胀为最主要症状。腹胀、纳差，脉不浮、不弦，苔腻，提示病位在里。结合便干、口苦，似有阳明之嫌，但口不干、脉不实，提示此腹胀属太阴。在太阴方证中，外台茯苓饮方证与本案较合，冯世纶在《中国汤液经方》一书中指出：“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验，加半夏增橘皮用量尤良。”失眠，伴见心慌、口苦、便干、苔黄，似有少阳半表半里之嫌，但脉不弦，结合腹胀属里，仍辨为阳明里证，属治疗虚烦心悸不得眠的黄连阿胶汤方证。二诊以心悸为突出症状，结合脉细结，以及患者高龄体衰，辨为厥阴炙甘草汤方证。冯世纶早年将炙甘草汤方证列入太阴病，近年随着临证体会、思考，认为炙甘草汤方证当属厥阴病。三诊以发际湿疮为显，考虑病在太阳，结合失眠、腹胀，辨为外寒内饮的桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证，同时合用治疗疮痈属太阴的赤小豆当归散及疮疡属阳明的附子薏苡败酱散。本诊辨证用方最难、最杂，前两诊为其作了一定的铺垫。四诊、五诊、六诊基本是前三诊基础上的调整。

　　综观本案，病涉四经，方证复合多变，六诊处方极尽变化，但每诊皆效，终收全功。方证辨证的规范性、灵活性、有效性，在本案中得到淋漓体现。(高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院)