周仲瑛病机辨证十三条（四）：湿性缠绵

　　湿是长夏(夏秋之交)的主气，有内外之分。外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露，或水中作业，久居湿地等原因，使湿邪侵袭人体而引起。内湿的形成，多因素体肥胖，痰湿过盛;或因饮食失节，恣食生冷，过食肥甘，纵饮酗酒;或饥饱不节，内伤脾胃，以致脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿。

　　湿无定体，且可随病因及体质的不同，而有寒化、热化之异。外感湿邪多兼夹风、寒、火邪而发为风湿、寒湿、湿热、湿温等证，内生湿邪则多表现为痰饮、水肿、泄泻、淋浊、带下等病。湿证表现虽多，然有两个共同特点。其一曰“重”，即湿病之人多有头重身楚，肢节困重难举之症;其二曰“浊”，即湿病患者五脏之液(涕、泪、汗、唾、涎)和排泄物(痰、二便、带下、脓液等)多秽浊不清。

　　湿为阴邪，黏滞固着，不易速去，所以湿邪为病，往往起病缓慢，病程较长，缠绵难愈。湿性重浊，易滞气机。气机受阻，清阳不升，浊阴不降，在上则为头重如裹，昏蒙眩晕;在中则胸脘痞闷，胃纳不香;在下则大便黏滞不爽，小便混浊。湿性趋下，“伤于湿者，下先受之”(《素问·太阴阳明论》)，故湿邪为病，还多见淋浊、带下、脚气、足肿等下部病证。

　　脾喜燥而恶湿。外湿发病，易困脾阳，导致脾失运化，湿从内生;而脾虚失运，湿邪内停，同气相求，又易招感外湿，故外湿与内湿可以互为因果，相互影响。究竟是外湿困脾，还是脾虚生湿，二者俱有湿困特点，但一为因实致虚，一为因虚致实。区别点在于湿邪偏盛与脾虚不运的主次及其先后因果关系上，不可混淆。周仲瑛认为两者在治疗上化湿、燥湿、利湿虽同，但外湿困脾者，重当运脾，从标以顾本，常以胃苓汤为代表;脾虚生湿者，重在健脾，从本以顾标，常以六君子汤为加减，必要时两者还当联系合参。

　　外湿致病当分清湿遏卫表，还是湿在经络。在卫表者宜芳香化湿解表，并注意配伍宣达气机药，使气行湿化;湿在经络关节者，往往兼夹风邪，应注意配合使用祛风胜湿药。内湿致病重浊腻滞，易壅塞气机，辨证应分虚实、审寒热，注意健脾渗湿、清热利湿、温阳化湿法的灵活运用。具体而言，湿在上焦而有卫表症状者，当用藿香、佩兰、豆卷、香薷、苏叶、薄荷芳香化湿(浊);湿在中焦，困遏脾运者，当用苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁、草果苦温燥湿;湿蕴下焦，小便不利者，当用茯苓，猪苓、泽泻、通草、车前子、薏苡仁淡渗利湿。

　　周仲瑛提示，临证治湿之际尚有两点须格外留意。一是治湿宜守。缘于湿性黏滞，难求速效。故辨准湿邪之后，当守法守方，不宜频更方药。祛湿药中茯苓、猪苓、薏苡仁、车前子、泽兰、泽泻等淡渗利湿之品药性平和，在辨证方药中灵活选用其中数味，久服无妨。其中苡仁一味，利湿兼能健脾，标本同治，周仲瑛认为堪称治湿之佳品。二是治湿忌补。是指湿邪未清时，禁用滋腻碍胃及助湿生热之品。湿邪最易阻遏气机，困扰脾阳。故湿病患者最忌熟地、白芍、阿胶、天麦冬等阴柔之品。然生芪、白术、山药、扁豆等益气诸药，益气而兼有健脾除湿之功，均属治湿要药，又不在当禁之列。酒酪炙煿、肥甘厚味及生冷瓜果均有助湿之弊，也属湿病当忌范围。(郭立中　朱垚　南京中医药大学周仲瑛名医工作室)