谈柴胡证与少阳病的区别辨证

　　●少阳病是一个病，多为外邪侵犯少阳，邪在半表半里，枢机不利;柴胡证是专指小柴胡汤证，多是由太阳病或其他病变演变发展而来。

　　●“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这段话主要是针对少阳病与其他经合病或并病来说的。

　　●少阳本经自病，须要符合三个以上的主症，才可确定为使用小柴胡汤的指征，如果在合病或并病中出现“一证”者，即可以考虑应用小柴胡汤。

　　小柴胡汤为仲景名方之一，临床应用范围极为广泛，不仅可辨治外感，更重要的是可应用于临床各科多系统内伤杂病，如辨证准确，常应手取效。但应用小柴胡汤，必须要思路清晰，理法明了，方可圆通活用。在《伤寒论》中应用小柴胡汤有一个关键条文：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”(101条)，不少医家或医者对此解释不一。笔者认为，要想清楚地理解这段话的含义，首先要弄清柴胡证与少阳病的区别，因为柴胡证与少阳病是既有联系又不完全相同的两个概念，对此应有一个明晰的认识。

　　柴胡证与少阳病的区别

　　将柴胡证与少阳病的关系混淆对待者，始于明代伤寒学家方有执，其在《伤寒论条辨》中认为“伤寒五六日，中风，往来寒热……”为“少阳之初证，叔和以无少阳明文，故犹类此，凡如此者，今皆从之”，此后，不少注解或研究《伤寒论》者，都是将有关柴胡证的条文与少阳病条文混编在一起，不加区分地等同认识，在一定程度上产生了误导作用。

　　少阳病是一个病，多为外邪侵犯少阳，邪在半表半里，枢机不利，病人的自觉症状尤为突出，故以《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为提纲，此六字能够显而易见地体现少阳病的特点，因而，临证之时，凡见此三症，基本上可确认为病在少阳。正如清代医家张志聪所说：“少阳病是外邪直接中于少阳，少阳初阳之气被外邪郁闭而成，少阳初阳之气就是少火，少火被郁，则会出现口苦、咽干、目眩。”(《伤寒论集注》)但只以上述三症来确定少阳病是不太全面的，少阳病的临床表现比较复杂，且涵盖面较广，除提纲证外，还应包括《伤寒论》中小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证等的一部分证候。近代名医冉雪峰就认为：“少阳病不仅局限柴胡汤一方，在他篇有柴胡加桂枝，柴胡桂姜汤，柴胡加龙牡，柴胡加芒硝，大柴胡用大黄等等。”(《冉注伤寒论》)

　　而柴胡证是专指小柴胡汤证，多是由太阳病或其他病变演变发展而来，系外邪中于太阳，由表及里，结于半表半里的胁下，伤寒五六日后，出现寒热往来、胁下痞满等枢机不利，正邪分争之证。其主治证侯除了包含有“口苦、咽干、目眩”的少阳三症外，还有四大主症，如往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，和七个或然证，如胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳。须注意，柴胡证不含《伤寒论》中以柴胡名方的其他五个汤证。

　　小柴胡汤能治少阳病，但小柴胡汤证并不都属于少阳病，正如冉雪峰所说：“太阳有柴胡证、柴胡方，阳明亦有柴胡证、柴胡方”，“彼为太阳柴胡证，不是少阳病，有是证用是药”。(《冉注伤寒论》)

　　由此可见，少阳病只局限于少阳病证的范围，而柴胡证则不是仅局限于少阳病证，还涵盖其他经的证候。治少阳病主在升散郁火，治柴胡证主在调节枢机。柴胡证与少阳病虽有联系，但并非等同的关系，这是一定要明确的。

　　对“但见一证便是，不必悉具”的理解

　　“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这段话是指小柴胡汤证的，从前提条件所谓“伤寒中风”来看，主要是针对合病或并病来说的，从临床观察来看，少阳病与其他经合病或并病的，一般以口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁满闷，呕或干呕而发热者多见。“证”在此通“症”，此段话的关键是教我们要学会抓主症，所谓“但见一证便是，不必悉具”的要点，在于“不必悉具”，而不在于“但见一证便是”。理解和应用时，对于“一证”之涵义，应区分是本经自病还是合病并病之别，只有如此辨证施治，才是严谨的。

　　少阳本经自病，须要符合三个以上的主症，才可确定为使用小柴胡汤的指征，因为，少阳病位于表里之间，变化多端，邪易传变，病证多有兼夹，如果没有三个以上的主症出现，就不能贸然确定为少阳病而应用小柴胡汤，为什么呢?譬如说“目眩”，常以内伤为主，一症单独出现不足以反映柴胡证病机;默默不欲饮食可出现在不少疾病中，单一出现也不足以确定为小柴胡汤证。因此，少阳本经自病者须见到口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕中诸证中的三个以上主症时，才对应用小柴胡汤的指征有诊断意义。

　　如果在合病或并病中出现上述之“一证”者，可以考虑应用小柴胡汤。如《伤寒论》第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”此说明病在太阳日久而见一证“胸满胁痛者”，知病邪已经由太阳传入少阳，可用小柴胡汤。再如第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，此乃三阳合病，见到一症“胁下满”，便可知病邪偏重于少阳，应以柴胡证治为主。又如第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”，此是说病在太阳，经五六日，邪气有内传之机，出现了“呕而发热”时，即可确定邪已传少阳，可以小柴胡汤治之，等等。这些条文中的“胸满胁痛”、“胁下满”、“呕而发热”，皆是合病中“但见一证便是”的具体例子。(毛进军　河南省驻马店市第四人民医院)