升降散辨证治疗头颈部肿瘤验案二则

　　升降散载于《伤寒温疫条辨》一书，由清代医家杨栗山所著，成治温病名方。升降散由白僵蚕(酒炒)、全蝉蜕、姜黄(去皮)、川大白(生)四味药组成。其中白僵蚕轻浮而升，能清热解郁，散逆浊结滞之痰;蝉蜕为清虚之品，能清热解毒，用之“以清虚而散火”;姜黄大寒无毒，能祛邪伐恶、行气散瘀;大黄大寒无毒，上抑亢盛之阳、下导蕴结之热邪，泄热排毒。药虽四味，然配伍精当，寒温并用，升降同施。有通里达表、升清降浊、调达气血、宣郁散火等作用，故可于用治疗内伤外感之多种病症。

　　头颈部肿瘤主要包括鼻咽癌、口腔、咽喉及甲状腺癌等，治疗的原则仍是以早期手术和中晚期放化疗为主。中医认为头颈部肿瘤有其共同的病机特点，“火曰炎上”，“风性上行”，热(火)、痰、瘀、毒邪结聚，久则耗伤气阴。头面部为手、足三阳的汇聚处，气血充盛，若邪气郁积，则脉络失和，气机升降通行受阻。笔者在临床治头颈部肿瘤、辨证属热毒郁结者，以升降散加减，多有良效。

　　案一

　　患者倪某，女，72岁，初诊2008年3月24日，鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后。患者2007年11月上旬出现鼻涕血，病灶局部穿刺活检示低分化鳞癌，后行调强放疗、放疗后出现骨髓抑制及黏膜反应，对症处理后好转。近一个月来颈部连及头痛明显，服氨酚羟考酮止痛，来诊近1周来头痛加重，服用止痛药(氨酚羟考酮)亦不能完全缓解，口干明显，纳谷无味，仅能进食软食及流质，大便干结难行，睡眠差。头颅CT示鼻咽癌放疗后改变，颅内未见转移灶。

　　辨证：属热毒内积、气阴两伤。

　　治则：养阴清热、化瘀解毒、通降气机。

　　方药：升降散合增液承气汤加减。处方：大黄5g(后下)，川芎10g，炙僵蚕15g，蝉衣5g，南沙参12g，北沙参12g，天冬10g，麦冬12g，生地15g，桃仁10g，杏仁10g，生蒲黄10g，全蝎5g。每日一服，水煎服。

　　服3服药后，大便得行，头痛减轻，服完7服，头痛若失，口干趋缓，大便易解，胃纳改善。后以此方增损，病情稳定。

　　案二

　　患者钱某，女，73岁，左上牙龈癌术后4月余，初诊2008年10月28日，患者行左上颌病变扩大切除术+左肩胛骨舌骨上淋巴结清扫术，术后病理：(左上颌唇侧)鳞状细胞癌Ⅰ级，未行放化疗，目前手术部位胀痛麻木，灼热感，纳谷正常，大便偏干，小便正常，夜寐安，舌质，淡苔薄白，脉细不调。心电图检查示心房纤颤。

　　治则：清热解毒、养阴散结、活血通脉。

　　处方：制大黄5g，僵蚕15g，片姜黄10g，北沙参12g，大麦冬10g，夏枯草6g，蝉衣6g，白术15g，白花蛇舌草15g，炮山甲5g。15服，每日一服。

　　服药两周后，手术部位胀痛麻木好转，精神转佳，活动后气急，仍有口干，以夜间为重，苔有裂纹，脉细沉不调。大上方加生地15g，知母6g，以养阴生津。服药后口渴已不明显，夜间无需起床饮水，疲劳感亦减，手术局部胀麻感减轻，无热感，精神可，大便畅。后仍以守方调理。

　　按：头颈部肿瘤多由忧思、气郁、血逆与火凝结而成，系“郁火所凝，隧痰失道，停结而成”(《外科正宗》)，而致气血失和、络脉不通，见肿胀、疼痛等症，特别是一些接受放疗的患者可见咽痛、汤水难咽、咽部黏膜充血、红肿溃疡、口舌生疮等火毒上壅的表现，还有的患者有明显火毒伤阴表现，如口渴咽干、便结溲黄、张口受限、颈部活动不利、麻木等诸多放疗毒副反应。治疗以升散郁火、清泄热毒、化痰消瘀。杨栗山谓此方“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”(霍介格　江苏省中西医结合医院)