冯世纶临证实录之痛偏一侧多属寒凝

　　案 例

　　张某，男，26岁。2010年3月2日初诊。

　　间歇性左侧胁腹部疼痛4年，发无定时，或为胀痛，或为刺痛，疼痛持续时间或长或短，影响工作、生活。多家医院行相关检查，未能明确诊断。诊见左侧胁腹部时痛，每日发作数次，疼痛部位固定，呈隐痛或刺痛。纳食尚可，口干，不喜多饮，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属大黄附子汤合桂枝茯苓丸证。处方：生大黄5克，制附子10克，细辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6剂，水煎服。

　　2010年3月23日二诊：服上方后，腹痛明显减轻，发作次数减少，偶有胸痛，口干，口苦，大便欠畅。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病，辨方证属大柴胡汤去大黄合桂枝茯苓丸证。处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　2010年5月17日因两目憋胀查出“眼压偏高”，找冯世纶诊治。诊前与笔者谈到：“冯世纶两次把我的腹痛完全治好了，经方实在太厉害了!”笔者问道：“你怎么知道是经方?”他说：“我4年来到处找医生看病，效果不好，只好自己看书，我都快成大夫了。”

　　体 会

　　腹痛属常见之疾，多属易治，但也有久治不愈者。对于难治顽疾，每需医者独辟蹊径。

　　关于桂枝茯苓丸方证

　　桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治第二十》第2条：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”通常认为，桂枝茯苓丸为治疗杂病、里证之方，但冯世纶在六经方证归类中，认为本方证为太阳、太阴、阳明合病证，而将其归为治疗表阳证的太阳病方证中。冯世纶认为，本方为桂枝汤的衍化方，是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太阳的作用。

　　笔者在学习过程中不免生出疑问：太阳病是表阳病，判定太阳病的主提纲是《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”辅助提纲有第7条、第2条、第3条、第6条，分别提到“发于阳”、“发热”、“体痛”及“发热而不渴”等等。但正如本案所见，临证中桂枝茯苓丸方适应证往往按上述判定标准无法判定为太阳病。那么，我们该如何理解这种方证的六经归属?冯世纶认为，桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病，但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证，由于瘀血证的存在，使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病，也与桂枝汤方证表现相去甚远。方证的六经归属问题需要进一步研究、进一步完善，以方剂组成及药证反测其六经归属也是常用的一种思维方法。临证也并非全部病例都是先辨六经后辨方证，也有在六经与方证之间反复权衡者。医生临证中的辨证论治是带有一定“灵性”和“艺术性”的。

　　笔者在《解读张仲景医学》一书中读到了下面这段话，有助于对这一问题的进一步理解：“仲景治病，所谓辨证论治，重在八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。”